Vergleich der Wirkungen von Ringer-Laktat und normaler Kochsalzlösung bei akuter Pankreatitis

Akute Pankreatitis stellt eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse dar, die in der Literatur seit mehreren Jahrhunderten gut identifiziert ist. Allerdings hat das Phänomen erst vor relativ kurzer Zeit in der pädiatrischen Literatur an Bedeutung gewonnen. Die Inzidenz kann bis zu 13 pro 100.000 pro Jahr betragen, ein Niveau, das sich dem bei Erwachsenen annähert, und die Diagnose wurde in den letzten zwei Jahrzehnten immer häufiger. Es betrifft alle Altersgruppen von Kindern (einschließlich Säuglingen), was durch gut etablierte altersgerechte diagnostische Kriterien belegt ist. Die genaue pathophysiologische Grundlage der Entzündung ist nicht immer so klar. Derzeit ist die vorherrschende Theorie, dass die Azinuszellen der Bauchspeicheldrüse wahrscheinlich über ein atypisches Calciumsignal geschädigt werden, das eine Kaskade zellulärer Aktivität freisetzt und letztendlich zu einem disseminierten Zytokinsturm führt. Während es sicherlich Debatten über das auslösende Ereignis dieser Kaskade gibt, ist eines klar, dass umfangreiche Endorganschäden auftreten können, wenn dieser Zytokinsturm den systemischen Kreislauf erreicht. Daher ist die Hauptstütze des Managements die Ruhe des Darms (und insbesondere der Bauchspeicheldrüse) mit erheblicher Flüssigkeitsunterstützung, um die Wirkung der Zytokine auf die Bauchspeicheldrüse und andere systemische Organe wie Lunge, Herz und Nieren zu minimieren oder abzuschwächen. Der Rest der Therapie besteht aus geeigneten Analgetika und Antiemetika.

Leider sind die meisten Leitlinien zu den Einzelheiten der Behandlung der akuten Pankreatitis aus der Literatur für Erwachsene extrapoliert. Es liegen nur begrenzte Daten zur Behandlung der akuten Pankreatitis bei Kindern vor. Kürzlich haben Wu et al. haben überzeugende Daten gezeigt, die darauf hindeuten, dass die Wahl der Flüssigkeit zur Behandlung einer akuten Pankreatitis bei Erwachsenen Ringer-Laktat (LR) sein sollte. Ihre Gruppe zeigte in einer kleinen randomisierten kontrollierten Studie mit 40 erwachsenen Patienten mit akuter Pankreatitis, dass die in den LR-Arm der Studie randomisierten Patienten im Vergleich zu Kontrollen signifikant niedrigere Werte für C-reaktives Protein und systemische Entzündungsreaktionssyndrom (SIRS)-Marker aufwiesen die Gruppe mit normaler Kochsalzlösung (NS). Sie schlugen vor, dass der Mechanismus für diesen Unterschied mit dem ausgewogeneren pH-Wert von LR zusammenhängen könnte, der die systemische Entzündung, die durch die Freisetzung der störenden Zytokine aus der Bauchspeicheldrüse ausgelöst wird, verhindern oder zumindest weiter puffern könnte. Derzeit werden sowohl LR als auch NS sowohl im Children's Hospital of The King's Daughters (CHKD) als auch im Children's National Health System (CNHS) nach Ermessen des behandelnden Arztes als Behandlungsstandard für akute Pankreatitis eingesetzt. Die Forscher hoffen, die Frage der idealen Flüssigkeitsauswahl für die Flüssigkeitswiederbelebung bei Kindern mit akuter Pankreatitis zu untersuchen, indem sie die Erholungszeit im Zusammenhang mit gemessenen Entzündungsmarkern und dem SIRS-Status 24 und 48 Stunden nach der Aufnahme bewerten.

Dies ist eine prospektive randomisierte Studie mit pädiatrischen Patienten in der Notaufnahme (ED) oder stationären Station, bei der eine akute Pankreatitis diagnostiziert wurde. Patienten, die die Einschlusskriterien der Studie erfüllen, werden von einer Notaufnahme oder einem stationären Arzt identifiziert. Die Notaufnahme oder der stationäre Arzt wird den geeigneten Patienten/Elternteil fragen, ob er daran interessiert ist, etwas über die Studie zu erfahren. Wenn der berechtigte Patient/Elternteil an Informationen über die Studie interessiert ist, benachrichtigt die Notaufnahme oder stationäre Abteilung den PI per Telefon oder Page. Der PI wird in das Zimmer des geeigneten Patienten kommen, um die Studie zu erklären und alle Fragen zu beantworten, oder der PI wird ein Mitglied des Forschungsteams anrufen, um dies zu tun. Wenn der Patient/Elternteil der Teilnahme an der Studie zustimmt, stimmt das Mitglied des Forschungsteams den Eltern der Patienten im Alter von 0 bis 17 Jahren oder der Patienten im Alter von 18 Jahren zu. Die Zustimmung wird von Patienten im Alter von 8-17 Jahren eingeholt. Nicht englischsprachige Patienten/Eltern erhalten die Zustimmung, einen persönlichen Übersetzer oder den Blue-Phone-Übersetzungsdienst zu verwenden. Diese Zustimmungs- und Zustimmungsformulare werden von einem Zeugen unterzeichnet. Zum Zeitpunkt der Registrierung werden die Probandenidentifikationsnummer (ID) und die Nummer der Krankenakte in den elektronischen Probanden-ID-Schlüssel eingegeben. Sobald der Patient in die Studie aufgenommen wurde, wird seine Behandlung entweder der LR- oder der NS-Gruppe randomisiert. Beide Behandlungen sind aktueller Behandlungsstandard bei akuter Pankreatitis. Patienten, die sich entscheiden, nicht an der Studie teilzunehmen, erhalten nach Ermessen des behandelnden Arztes die Standardbehandlung, die beide Flüssigkeiten umfassen kann, und wird wahrscheinlich die meisten (wenn nicht alle) der in diesem Protokoll beschriebenen Laborstudien umfassen.

Ziel ist es, die Probanden innerhalb von 6 Stunden nach der Diagnose entweder in der Notaufnahme oder in der stationären Abteilung zu untersuchen und einzuschreiben, da dies innerhalb des theoretischen Fensters vor der Entwicklung einer systemischen Entzündung liegt. Nach Ermessen des behandelnden Arztes kann die Behandlung jedoch bereits vor Aufnahme in die Studie in der Notaufnahme oder stationären Abteilung begonnen werden; Patienten müssen nicht auf notwendige Behandlungen warten. Patienten können weiterhin an der Studie teilnehmen, wenn die Behandlung in der Notaufnahme oder stationären Abteilung begonnen wurde. Die randomisierte Behandlung kann am Ende dieselbe oder eine andere sein als die ursprünglich vom behandelnden Arzt verordnete. Wenn solche Änderungen im Behandlungsplan festgestellt werden, wird dies bei der Datenanalyse berücksichtigt.

Der Randomisierungsplan wird eine eingeschränkte Randomisierung unter Verwendung der Methode der permutierten Blöcke beinhalten. Das Mitglied des Forschungsteams öffnet den Umschlag, der die randomisierte Behandlung und das Aufnahmebestellungsblatt enthält, in dem die Bestellungen aufgeführt sind, die bei der Aufnahme aufgegeben werden müssen. Das Mitglied des Forschungsteams teilt diese Informationen der Notaufnahme oder dem stationären behandelnden Arzt oder dem Mitarbeiter mit, der die Versorgung des Patienten zum Zeitpunkt der Registrierung überwacht. Alle in diesem Protokoll beschriebenen klinischen Behandlungen, einschließlich der Laboraufträge, entsprechen dem aktuellen Behandlungsstandard für die Diagnose einer akuten Pankreatitis. Der Zweck des Zulassungsbescheids besteht darin, den Zeitplan für die Laborarbeit bei der Zulassung, 24 Stunden und 48 Stunden nach der Zulassung, zu standardisieren und keine zusätzlichen Laborarbeiten für die Zwecke der Studie anzufordern.

Das Subjekt wird einer 1,5-fachen Erhaltungs-IVF mit den Flüssigkeiten unterzogen, auf die es randomisiert wurde. Der Patient bleibt mindestens die ersten 24 Stunden null per os (NPO), und der Zeitpunkt der Einleitung der Nahrungsaufnahme nach 24 Stunden liegt im Ermessen des aufnehmenden Teams. Als Behandlungsstandard werden die folgenden Studien zum Zeitpunkt der Aufnahme durchgeführt, wenn sie nicht zuvor in der Notaufnahme durchgeführt wurden: Complete Metabolic Panel (CMP), Gamma-Glutamyltransferase (GGT), Amylase, Lipase, Triglyceride, Complete Blood Count (CBC ) und CRP, zusammen mit einem abdominalen Ultraschall. CBC-, CRP-, Amylase- und Lipase-Spiegel werden nach 24 und 48 Stunden (+/- 2 Stunden) gemessen, wie im Aufnahmebescheid aufgeführt. In ähnlicher Weise wird ein Basic Metabolic Panel (BMP) nach 24 und 48 Stunden (+/- 2 Stunden) erhoben, mit zusätzlichen Leberfunktionstests, wenn die Leberenzymwerte bei der Aufnahme erhöht sind (definiert durch Transaminasen größer als das 2-fache der altersgerechte Obergrenze des Normalbereichs). Der SIRS-Status wird alle 4 Stunden durch Überprüfung der Vitalzeichen und alle 24 Stunden durch die Leukozytenzahl bestimmt.

Die Patienten werden auf weitere bekannte Anzeichen und Komplikationen einer akuten Pankreatitis wie anhaltende Entzündung, Schock, Sepsis, Elektrolytanomalien, Nierenversagen oder andere Endorganschäden beobachtet. Alle Nebenwirkungen während der Studie werden unabhängig von der Studie behandelt, und der behandelnde Arzt wird die Behandlung des Patienten weiterhin nach eigenem Ermessen verwalten. Alle schwerwiegenden Nebenwirkungen werden klinisch dokumentiert und dem CHKD- oder CNHS-Vorfallmeldesystem, dem Institutional Review Board (IRB) der Eastern Virginia Medical School (EVMS), dem CNHS IRB und dem CHKD Human Research Coordination (HRC) Committee gemeldet.

Die anonymisierten Informationen werden von einem Mitglied des Forschungsteams aus der elektronischen Krankenakte des Patienten gesammelt und direkt in eine Excel-Datenbank eingegeben. Patienten, die von einer externen Notaufnahme verlegt werden, sollten bereits als Behandlungsstandard Diagramme in die elektronische Patientenakte (EHR) eingescannt haben. Wenn für einen verlegten Patienten nur eine Papierakte verfügbar ist, gibt ein Mitglied des Forschungsteams Informationen direkt aus der Papierakte in die Excel-Datenbank ein.