Vergelijking van de effecten van Lactated Ringers en normale zoutoplossing bij acute pancreatitis

Acute pancreatitis vertegenwoordigt een ontsteking van de alvleesklier die al eeuwenlang goed wordt geïdentificeerd in de literatuur. Het fenomeen is echter pas relatief recent bekend geworden in de pediatrische literatuur. De incidentie kan oplopen tot 13 per 100.000 per jaar, een niveau dat in de buurt komt van dat van volwassenen, en de diagnose komt de laatste twee decennia steeds vaker voor. Het treft kinderen van alle leeftijden (inclusief baby's), wat blijkt uit algemeen aanvaarde diagnostische criteria die geschikt zijn voor de leeftijd. De precieze pathofysiologische basis van de ontsteking is niet altijd even duidelijk. Momenteel is de heersende theorie dat er een belediging is voor de acinaire cellen van de pancreas, waarschijnlijk via een atypisch calciumsignaal dat een cascade van cellulaire activiteit vrijgeeft en dat uiteindelijk resulteert in een gedissemineerde cytokinestorm. Hoewel er zeker discussie bestaat over de aanzettende gebeurtenis tot deze cascade, is één ding duidelijk dat uitgebreide eindorgaanschade kan optreden als deze cytokinestorm de systemische circulatie bereikt. Daarom is de steunpilaar van de behandeling rust van de darmen (en met name de pancreas) met aanzienlijke vochtondersteuning om het effect van de cytokines op de pancreas en andere systemische organen zoals de longen, het hart en de nieren te minimaliseren of te verminderen. De rest van de therapie bestaat uit geschikte analgesie en anti-emetica.

Helaas zijn de meeste richtlijnen met betrekking tot de details van de behandeling van acute pancreatitis geëxtrapoleerd uit de literatuur voor volwassenen. Er zijn slechts beperkte gegevens over de behandeling van acute pancreatitis bij kinderen. Onlangs hebben Wu et al. hebben overtuigende gegevens aangetoond die suggereren dat de keuze van vloeistof voor de behandeling van acute pancreatitis bij volwassenen Lactated Ringers (LR) zou moeten zijn. Hun groep toonde in een kleine gerandomiseerde, gecontroleerde studie met 40 volwassen patiënten met acute pancreatitis aan dat de patiënten die gerandomiseerd waren naar de LR-arm van de studie significant lagere niveaus van C-reactief proteïne en markers van het systemische inflammatoire responssyndroom (SIRS) hadden in vergelijking met controles in de normale zoutoplossing (NS) groep. Ze stelden voor dat het mechanisme voor dit verschil verband kan houden met de meer gebalanceerde pH van LR, die de systemische ontsteking die wordt veroorzaakt door het vrijkomen van de aanstootgevende cytokines uit de pancreas, zou kunnen voorkomen, of op zijn minst verder bufferen. Momenteel worden zowel LR als NS gebruikt in zowel het Children's Hospital of The King's Daughters (CHKD) als het Children's National Health System (CNHS) naar goeddunken van de behandelend arts als de standaardbehandeling voor acute pancreatitis. De onderzoekers hopen de kwestie van de ideale vloeistofkeuze voor vloeistofreanimatie bij kinderen met acute pancreatitis te onderzoeken door de hersteltijd te beoordelen in de context van gemeten ontstekingsmarkers en SIRS-status 24 en 48 uur na opname.

Dit is een prospectieve gerandomiseerde studie van pediatrische patiënten op de afdeling spoedeisende hulp (SEH) of intramurale afdeling gediagnosticeerd met acute pancreatitis. Patiënten die voldoen aan de opnamecriteria voor het onderzoek zullen worden geïdentificeerd door een spoedeisende hulp of ziekenhuisarts. De spoedeisende hulp of intramurale arts zal de in aanmerking komende patiënt/ouder vragen of zij geïnteresseerd zijn om over het onderzoek te horen. Als de in aanmerking komende patiënt/ouder geïnteresseerd is in het horen van informatie over het onderzoek, zal de SEH of intramurale afdeling de PI op de hoogte stellen via telefoon of paging. De PI zal naar de kamer van de in aanmerking komende patiënt komen om de studie uit te leggen en eventuele vragen te beantwoorden, of de PI zal een lid van het onderzoeksteam oproepen om dit te doen. Als de patiënt/ouder ermee instemt om aan het onderzoek deel te nemen, geeft het lid van het onderzoeksteam toestemming aan de ouders van de patiënten van 0-17 jaar of aan de patiënten van 18 jaar. Instemming zal worden verkregen van patiënten van 8-17 jaar. Niet-Engels sprekende patiënten/ouders krijgen toestemming met behulp van een persoonlijke vertaler of de vertaaldienst via de blauwe telefoon. Deze toestemmings- en instemmingsformulieren worden ondertekend door een getuige. Op het moment van inschrijving worden het proefpersoonidentificatienummer (ID) en het nummer van het medisch dossier ingevoerd in de elektronische proefpersoon-ID-sleutel. Zodra de patiënt in het onderzoek is opgenomen, wordt de behandeling gerandomiseerd naar de LR- of de NS-groep. Beide behandelingen zijn de huidige standaardbehandeling voor acute pancreatitis. Patiënten die ervoor kiezen om niet aan het onderzoek deel te nemen, zullen de standaardbehandeling krijgen naar goeddunken van de behandelend arts, waarbij vloeistof kan worden gebruikt en waarschijnlijk de meeste (zo niet alle) laboratoriumonderzoeken zoals beschreven in dit protocol.

Het doel is om de proefpersonen binnen 6 uur na de diagnose te screenen en in te schrijven op de SEH of de intramurale afdeling, aangezien dit binnen het theoretische venster voorafgaand aan de ontwikkeling van systemische ontsteking valt. Naar goeddunken van de behandelend arts kan de behandeling echter beginnen op de spoedeisende hulp of de intramurale afdeling vóór inschrijving voor het onderzoek; patiënten hoeven niet te wachten op noodzakelijke behandelingen. Patiënten komen nog steeds in aanmerking voor deelname aan het onderzoek als de behandeling is begonnen op de spoedeisende hulp of op de intramurale afdeling. De gerandomiseerde behandeling kan hetzelfde of anders zijn dan wat oorspronkelijk door de behandelend arts was besteld. Als dergelijke wijzigingen in het behandelplan worden opgemerkt, wordt hiermee rekening gehouden bij de gegevensanalyse.

Het randomisatieplan omvat beperkte randomisatie met behulp van de permuted blocks-methode. Het lid van het onderzoeksteam opent de envelop met de gerandomiseerde behandeling en het Admission Order Sheet met de bestellingen die bij opname moeten worden geplaatst. Het lid van het onderzoeksteam zal deze informatie doorgeven aan de SEH of behandelend arts of personeelslid dat toezicht houdt op de zorg van de patiënt op het moment van inschrijving. Alle klinische behandelingen die in dit protocol worden beschreven, inclusief laboratoriumopdrachten, zijn de huidige zorgstandaard voor de diagnose van acute pancreatitis. Het doel van het Admission Order Sheet is om de tijdlijn van het laboratoriumwerk bij opname, 24 uur en 48 uur na opname, te standaardiseren, niet om extra laboratoriumwerk aan te vragen voor de doeleinden van het onderzoek.

Het onderwerp wordt op 1,5x onderhouds-IVF geplaatst met de vloeistoffen waarnaar ze worden gerandomiseerd. De patiënt blijft gedurende ten minste de eerste 24 uur nul per os (NPO), en het tijdstip waarop de voedingen na 24 uur worden gestart, wordt bepaald door het opnameteam. Als standaardzorg zullen de volgende onderzoeken worden verkregen op het moment van opname, indien niet eerder verkregen op de SEH: compleet metabolisch panel (CMP), gamma-glutamyltransferase (GGT), amylase, lipase, triglyceriden, compleet bloedbeeld (CBC). ), en CRP, samen met een abdominale echografie. CBC-, CRP-, amylase- en lipaseniveaus worden na 24 en 48 uur (+/- 2 uur) verkregen, zoals vermeld in het Admission Order Sheet. Evenzo zal een Basic Metabolic Panel (BMP) worden verzameld na 24 en 48 uur (+/- 2 uur), met toevoeging van leverfunctietesten als de leverenzymspiegels bij opname verhoogd zijn (gedefinieerd door transaminasen hoger dan 2 keer de voor de leeftijd geschikte bovengrens van normaal). De SIRS-status wordt elke 4 uur geëvalueerd met controles van de vitale functies en de leukocytentellingen elke 24 uur.

De patiënten zullen worden geobserveerd op aanvullende bekende tekenen en complicaties van acute pancreatitis, zoals aanhoudende ontsteking, shock, sepsis, elektrolytafwijkingen, nierfalen of andere eindorgaanschade. Eventuele bijwerkingen tijdens het onderzoek zullen onafhankelijk van het onderzoek worden behandeld en de behandelende arts zal de zorg voor de patiënt naar eigen goeddunken blijven beheren. Alle ernstige bijwerkingen worden klinisch gedocumenteerd en gerapporteerd aan de CHKD- of CNHS-incidentrapportagesystemen, Eastern Virginia Medical School (EVMS) Institutional Review Board (IRB), CNHS IRB en CHKD Human Research Coordination (HRC) Committee.

De geanonimiseerde informatie wordt door een lid van het onderzoeksteam verzameld uit het elektronische medische dossier van de patiënt en rechtstreeks ingevoerd in een Excel-database. Patiënten die van een externe spoedeisende hulp zijn overgeplaatst, moeten standaard al grafieken in het elektronische patiëntendossier (EPD) hebben gescand. Als voor een overgedragen patiënt alleen een papieren kaart beschikbaar is, zal een lid van het onderzoeksteam informatie rechtstreeks vanuit de papieren kaart in de Excel-database invoeren.