Jämför effekterna av lakterade ringare och normal koksaltlösning vid akut pankreatit

Akut pankreatit representerar inflammation i bukspottkörteln som har varit väl identifierad i litteraturen i flera århundraden. Fenomenet har dock först relativt nyligen blivit framträdande i den pediatriska litteraturen. Incidensen kan vara så hög som 13 per 100 000 per år, en nivå som närmar sig den som ses hos vuxna, och diagnosen har blivit allt vanligare under de senaste två decennierna. Det påverkar alla åldrar av barn (inklusive spädbarn) vilket bevisas av väletablerade åldersanpassade diagnostiska kriterier. Den exakta patofysiologiska grunden för inflammationen är inte alltid lika tydlig. För närvarande är den rådande teorin att det finns en förolämpning mot de acinära cellerna i bukspottkörteln troligen via en atypisk kalciumsignal som frigör en kaskad av cellulär aktivitet och som slutligen resulterar i en spridd cytokinstorm. Även om det verkligen finns en debatt om den uppviglande händelsen till denna kaskad, är en sak som är tydlig att omfattande skador på slutorganen kan uppstå om denna cytokinstorm når systemisk cirkulation. Därför är grundpelaren i hanteringen tarmvila (och specifikt bukspottkörteln) med betydande vätskestöd för att minimera eller mildra effekten av cytokinerna på bukspottkörteln och andra systemiska organ såsom lungor, hjärta och njurar. Resten av behandlingen består av lämplig analgesi och antiemetika.

Tyvärr är de flesta av riktlinjerna relaterade till detaljerna för hantering av akut pankreatit extrapolerade från vuxenlitteraturen. Det finns endast begränsade data om behandling av akut pankreatit hos barn. Nyligen har Wu et al. har visat övertygande data som tyder på att valet av vätska för behandling av akut pankreatit hos vuxna bör vara Lactated Ringers (LR). Deras grupp visade i en liten randomiserad kontrollerad studie som involverade 40 vuxna patienter med akut pankreatit, att patienterna som randomiserades till LR-armen av studien hade signifikant lägre nivåer av C-reaktivt protein och systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom (SIRS)-markörer jämfört med kontrollerna i gruppen med normal saltlösning (NS). De föreslog att mekanismen för denna skillnad kan vara relaterad till det mer balanserade pH-värdet för LR som kan förhindra, eller åtminstone ytterligare buffert, den systemiska inflammationen som utlöses av frisättningen av de kränkande cytokinerna från bukspottkörteln. För närvarande används både LR och NS på både Children's Hospital of The King's Daughters (CHKD) och Children's National Health System (CNHS) enligt den behandlande läkarens gottfinnande som standard för vård för akut pankreatit. Utredarna hoppas kunna undersöka frågan om idealiskt vätskeval för vätskeupplivning hos barn med akut pankreatit genom att bedöma återhämtningstiden i samband med uppmätta inflammatoriska markörer och SIRS-status vid 24 och 48 timmar efter intagningen.

Detta är en prospektiv randomiserad studie av pediatriska patienter på akutmottagningen (ED) eller slutenvårdsavdelning med diagnosen akut pankreatit. Patienter som uppfyller studiens inklusionskriterier kommer att identifieras av en akutmottagning eller slutenvårdsläkare. Den akuta akutmottagningen eller slutenvårdsläkaren kommer att fråga den berättigade patienten/föräldern om de är intresserade av att höra om studien. Om den kvalificerade patienten/föräldern är intresserad av att höra information om studien kommer akutmottagningen eller slutenvårdsavdelningen att meddela PI via telefon eller sida. PI kommer till den berättigade patientens rum för att förklara studien och svara på eventuella frågor, eller så kommer PI att söka en forskargruppsmedlem för att göra det. Om patienten/föräldern samtycker till att delta i studien kommer forskarteammedlemmen att ge sitt samtycke föräldrarna till patienterna i åldern 0-17 år eller samtyckepatienter i åldern 18 år. Samtycke kommer att erhållas från patienter i åldern 8-17 år. Icke-engelsktalande patienter/föräldrar kommer att godkännas med hjälp av en personlig översättare eller översättningstjänsten för blå telefon. Dessa samtyckes- och samtyckesformulär kommer att undertecknas av ett vittne. Vid tidpunkten för registreringen kommer ämnes-ID-numret och journalnumret att anges i den elektroniska ämnes-ID-nyckeln. När patienten väl är inskriven i studien kommer deras behandling att randomiseras till antingen LR- eller NS-gruppen. Båda behandlingarna är nuvarande standard för vård för akut pankreatit. Patienter som väljer att inte delta i studien kommer att få standardbehandling efter den behandlande läkarens gottfinnande, vilket kan involvera endera vätskan, och kommer sannolikt att inkludera de flesta (om inte alla) laboratoriestudier som beskrivs i detta protokoll.

Målet är att screena och skriva in försökspersonerna på antingen akutmottagningen eller slutenvårdsavdelningen inom 6 timmar efter diagnos, eftersom detta ligger inom det teoretiska fönstret innan systemisk inflammation utvecklas. Efter bedömning av den behandlande läkaren kan dock behandlingen påbörjas på akutmottagningen eller slutenvårdsavdelningen innan inskrivningen i studien; patienter kommer inte att behöva vänta på nödvändiga behandlingar. Patienter kommer fortfarande att vara berättigade att delta i studien om behandlingen påbörjades på akutmottagningen eller slutenvårdsavdelningen. Den randomiserade behandlingen kan sluta bli densamma eller annorlunda än vad som ursprungligen beordrades av den behandlande läkaren. Om sådana förändringar i behandlingsplanen noteras kommer detta att övervägas för dataanalysen.

Randomiseringsplanen kommer att inkludera begränsad randomisering med användning av permuterade blockmetoden. Forskarteammedlemmen kommer att öppna kuvertet som innehåller den randomiserade behandlingen och antagningsbeställningsbladet som beskriver de beställningar som måste göras vid antagningen. Forskargruppsmedlemmen kommer att kommunicera denna information till akutmottagningen eller den vårdande läkaren eller personalen som övervakar patientens vård vid tidpunkten för inskrivningen. Alla kliniska behandlingar som beskrivs i detta protokoll, inklusive laboratorieordrar, är den nuvarande standarden för vård för diagnos av akut pankreatit. Syftet med antagningsbeställningsbladet är att standardisera tidslinjen för labbarbetet vid antagningen, 24 timmar och 48 timmar efter antagningen, att inte begära ytterligare labbarbete för studiens syfte.

Försökspersonen kommer att placeras på 1,5x underhålls-IVF med de vätskor som de är randomiserade till. Patienten kommer att förbli noll per os (NPO) under åtminstone de första 24 timmarna, och tidpunkten för initiering av matningar efter 24 timmar kommer att avgöras av det antagande teamet. Som standard för vård kommer följande studier att erhållas vid tidpunkten för antagning om de inte tidigare erhållits i ED: Complete Metabolic Panel (CMP), gamma-glutamyltransferas (GGT), Amylas, Lipas, Triglycerider, Complete Blood Count (CBC) ), och CRP, tillsammans med ett abdominalt ultraljud. CBC-, CRP-, amylas- och lipasnivåer kommer att erhållas efter 24 och 48 timmar (+/- 2 timmar) enligt listan i antagningsorderbladet. På liknande sätt kommer en basal metabolisk panel (BMP) att samlas in efter 24 och 48 timmar (+/- 2 timmar), med tillägg av leverfunktionstester om leverenzymnivåerna är förhöjda vid inläggningen (enligt definitionen av transaminaser som är större än 2 gånger åldersanpassad övre normalgräns). SIRS-status kommer att utvärderas med vitala tecken var 4:e timme och leukocyterna räknas var 24:e timme.

Patienterna kommer att observeras för ytterligare kända tecken och komplikationer av akut pankreatit såsom ihållande inflammation, chock, sepsis, elektrolytavvikelser, njursvikt eller annan skada på ändorganen. Eventuella biverkningar under prövningen kommer att behandlas oberoende av prövningen, och den behandlande läkaren kommer att fortsätta att sköta vården av patienten efter eget gottfinnande. Alla allvarliga biverkningar kommer att dokumenteras kliniskt och rapporteras till CHKD eller CNHS incidentrapporteringssystem, Eastern Virginia Medical School (EVMS) Institutional Review Board (IRB), CNHS IRB och CHKD Human Research Coordination (HRC) Committee.

Den avidentifierade informationen kommer att samlas in från patientens elektroniska journal av en forskargruppsmedlem och matas in direkt i en Excel-databas. Patienter som överförs från en extern akutmottagning bör redan ha diagram inskannade i den elektroniska journalen (EPJ) som standardvård. Om endast ett pappersdiagram är tillgängligt för någon överförd patient, kommer en forskargruppsmedlem att lägga in information direkt från pappersdiagrammet i Excel-databasen.