Comparación de los efectos de lactato de Ringer y solución salina normal en la pancreatitis aguda

La pancreatitis aguda representa una inflamación del páncreas que ha sido bien identificada en la literatura durante varios siglos. Sin embargo, el fenómeno ha ganado prominencia en la literatura pediátrica hace relativamente poco tiempo. La incidencia puede ser tan alta como 13 por 100 000 por año, un nivel que se acerca al observado en adultos, y el diagnóstico ha sido cada vez más común en las últimas dos décadas. Afecta a todas las edades de los niños (incluidos los bebés) evidenciado por criterios de diagnóstico apropiados para la edad bien establecidos. La base fisiopatológica precisa de la inflamación no siempre es tan clara. Actualmente, la teoría que prevalece es que existe un daño a las células acinares del páncreas probablemente a través de una señal atípica de calcio que libera una cascada de actividad celular y que finalmente resulta en una tormenta de citoquinas diseminada. Si bien ciertamente existe un debate sobre el evento desencadenante de esta cascada, una cosa que está clara es que puede ocurrir un daño extenso en los órganos diana si esta tormenta de citoquinas alcanza la circulación sistémica. Por lo tanto, el pilar del tratamiento es el reposo intestinal (y específicamente pancreático) con un apoyo importante de líquidos para minimizar o mitigar el efecto de las citoquinas en el páncreas y otros órganos sistémicos como los pulmones, el corazón y los riñones. El resto de la terapia consiste en analgesia y antieméticos apropiados.

Desafortunadamente, la mayoría de las guías relacionadas con los detalles del manejo de la pancreatitis aguda se extrapolan de la literatura para adultos. Solo hay datos limitados sobre el manejo de la pancreatitis aguda en niños. Recientemente, Wu et al. han mostrado datos convincentes que sugieren que la elección del líquido para el tratamiento de la pancreatitis aguda en adultos debe ser Ringer Lactato (LR). Su grupo demostró en un pequeño ensayo controlado aleatorio que involucró a 40 pacientes adultos con pancreatitis aguda, que los pacientes asignados al azar al brazo LR del estudio tenían niveles significativamente más bajos de proteína C reactiva y marcadores del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) en comparación con los controles en el grupo de solución salina normal (NS). Propusieron que el mecanismo de esta diferencia puede estar relacionado con el pH más equilibrado de LR que podría prevenir, o al menos amortiguar aún más, la inflamación sistémica que se desencadena por la liberación de las citoquinas dañinas del páncreas. Actualmente, tanto LR como NS se utilizan tanto en Children's Hospital of The King's Daughters (CHKD) como en Children's National Health System (CNHS) a discreción del médico tratante como tratamiento estándar para la pancreatitis aguda. Los investigadores esperan examinar la cuestión de la elección ideal de líquidos para la reanimación con líquidos en niños con pancreatitis aguda mediante la evaluación del tiempo de recuperación en el contexto de los marcadores inflamatorios medidos y el estado de SIRS a las 24 y 48 horas después de la admisión.

Este es un ensayo prospectivo aleatorizado de pacientes pediátricos en el departamento de emergencias (ED) o sala de pacientes hospitalizados diagnosticados con pancreatitis aguda. Los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión del estudio serán identificados por un médico de urgencias o hospitalario. El médico del servicio de urgencias o del paciente hospitalizado le preguntará al paciente/padre elegible si está interesado en conocer el estudio. Si el paciente/padre elegible está interesado en escuchar información sobre el estudio, el ED o la sala de pacientes hospitalizados notificará al PI por teléfono o página. El PI irá a la habitación del paciente elegible para explicar el estudio y responder cualquier pregunta, o el PI llamará a un miembro del equipo de investigación para que lo haga. Si el paciente/padre acepta participar en el estudio, el miembro del equipo de investigación dará su consentimiento a los padres de los pacientes de 0 a 17 años o a los pacientes de 18 años. Se obtendrá el consentimiento de pacientes de 8 a 17 años. Los pacientes/padres que no hablen inglés recibirán su consentimiento mediante un traductor en persona o el servicio de traducción del teléfono azul. Estos formularios de consentimiento y asentimiento serán firmados por un testigo. En el momento de la inscripción, el número de identificación (ID) del sujeto y el número de registro médico se ingresarán en la clave electrónica de identificación del sujeto. Una vez que el paciente se inscriba en el estudio, su tratamiento se asignará al azar al grupo LR o NS. Ambos tratamientos son el estándar actual de atención para la pancreatitis aguda. Los pacientes que decidan no participar en el estudio recibirán el tratamiento estándar a discreción del médico tratante, que puede incluir cualquiera de los líquidos y probablemente incluirá la mayoría (si no todos) de los estudios de laboratorio como se describe en este protocolo.

El objetivo es evaluar e inscribir a los sujetos en el servicio de urgencias o en la sala de hospitalización dentro de las 6 horas posteriores al diagnóstico, ya que esto se encuentra dentro de la ventana teórica previa al desarrollo de la inflamación sistémica. Sin embargo, a discreción del médico tratante, el tratamiento puede comenzar en el servicio de urgencias o en la sala de hospitalización antes de la inscripción en el estudio; los pacientes no tendrán que esperar los tratamientos necesarios. Los pacientes seguirán siendo elegibles para participar en el estudio si el tratamiento se inició en el servicio de urgencias o en la sala de hospitalización. El tratamiento aleatorio puede terminar siendo igual o diferente al que ordenó originalmente el médico tratante. Si se observan tales cambios en el plan de tratamiento, esto se considerará para el análisis de datos.

El plan de aleatorización incluirá la aleatorización restringida utilizando el método de bloques permutados. El miembro del equipo de investigación abrirá el sobre que contiene el tratamiento aleatorizado y la Hoja de Orden de Admisión que detalla las órdenes que se deben realizar al ingreso. El miembro del equipo de investigación comunicará esta información al ED o al médico tratante del paciente hospitalizado o al miembro del personal que supervisa la atención del paciente en el momento de la inscripción. Todos los tratamientos clínicos descritos en este protocolo, incluidas las órdenes de laboratorio, son el estándar actual de atención para el diagnóstico de pancreatitis aguda. El propósito de la Hoja de Orden de Admisión es estandarizar el cronograma del trabajo de laboratorio al ingreso, a las 24 horas y 48 horas después del ingreso, para no solicitar ningún trabajo de laboratorio adicional para los fines del estudio.

El sujeto se colocará en FIV de mantenimiento 1.5x con los fluidos a los que se aleatorizaron. El paciente permanecerá nulo por vía oral (NPO) durante al menos las primeras 24 horas, y el momento de iniciar la alimentación después de las 24 horas quedará a discreción del equipo de admisión. Como estándar de atención, se obtendrán los siguientes estudios en el momento de la admisión si no se obtuvieron previamente en el servicio de urgencias: panel metabólico completo (CMP), gamma-glutamiltransferasa (GGT), amilasa, lipasa, triglicéridos, hemograma completo (CBC). ) y CRP, junto con una ecografía abdominal. Los niveles de CBC, CRP, amilasa y lipasa se obtendrán a las 24 y 48 horas (+/- 2 horas) como se indica en la Hoja de Orden de Admisión. De manera similar, se tomará un Panel Metabólico Básico (BMP) a las 24 y 48 horas (+/- 2 horas), con la adición de pruebas de función hepática si los niveles de enzimas hepáticas están elevados al ingreso (definido por transaminasas mayores de 2 veces el límite superior normal apropiado para la edad). El estado de SIRS se evaluará con controles de signos vitales cada 4 horas y el recuento de leucocitos cada 24 horas.

Se observará a los pacientes en busca de signos y complicaciones conocidos adicionales de la pancreatitis aguda, como inflamación persistente, shock, sepsis, anomalías electrolíticas, insuficiencia renal u otros daños en los órganos diana. Cualquier reacción adversa durante el ensayo se tratará independientemente del ensayo, y el médico tratante seguirá gestionando la atención del paciente a su discreción. Cualquier reacción adversa grave se documentará clínicamente y se informará a los sistemas de notificación de incidentes de CHKD o CNHS, la Junta de Revisión Institucional (IRB) de la Escuela de Medicina de Virginia Oriental (EVMS), la IRB de CNHS y el Comité de Coordinación de Investigación Humana (HRC) de CHKD.

Un miembro del equipo de investigación recopilará la información anonimizada del registro médico electrónico del paciente y la ingresará directamente en una base de datos de Excel. Los pacientes transferidos desde un servicio de urgencias externo ya deben tener los registros escaneados en el registro de salud electrónico (EHR) como estándar de atención. Si solo hay disponible un historial en papel para cualquier paciente transferido, un miembro del equipo de investigación ingresará la información directamente desde el historial en papel en la base de datos de Excel.