Porovnání účinků laktátu Ringer a normálního fyziologického roztoku u akutní pankreatitidy

Akutní pankreatitida představuje zánět slinivky břišní, který je v literatuře dobře identifikován již několik století. Tento fenomén se však v pediatrické literatuře dostal do popředí teprve relativně nedávno. Incidence může dosahovat až 13 na 100 000 za rok, což je úroveň, která se blíží úrovni pozorované u dospělých, a diagnóza je v posledních dvou desetiletích stále častější. Postihuje všechny věkové kategorie dětí (včetně kojenců), což dokazují dobře stanovená diagnostická kritéria odpovídající věku. Přesný patofyziologický základ zánětu není vždy tak jasný. V současné době převládá teorie, že dochází k poškození acinárních buněk slinivky břišní pravděpodobně prostřednictvím atypického vápníkového signálu, který uvolňuje kaskádu buněčné aktivity a která nakonec vede k šíření cytokinové bouře. I když se jistě diskutuje o podněcující události k této kaskádě, jedna věc je jasná, že může dojít k rozsáhlému poškození koncových orgánů, pokud tato bouře cytokinů dosáhne systémové cirkulace. Základem léčby je proto klid střev (a konkrétně pankreatu) s významnou podporou tekutin, aby se minimalizoval nebo zmírnil účinek cytokinů na slinivku a další systémové orgány, jako jsou plíce, srdce a ledviny. Zbytek terapie sestává z vhodných analgetik a antiemetik.

Bohužel většina pokynů týkajících se podrobností léčby akutní pankreatitidy je extrapolována z literatury pro dospělé. O léčbě akutní pankreatitidy u dětí jsou k dispozici pouze omezené údaje. Nedávno Wu a kol. prokázali přesvědčivé údaje, které naznačují, že volbou tekutiny pro léčbu akutní pankreatitidy u dospělých by měl být Lactated Ringer (LR). Jejich skupina prokázala v malé randomizované kontrolované studii zahrnující 40 dospělých pacientů s akutní pankreatitidou, že pacienti randomizovaní do ramene LR studie měli významně nižší hladiny C-reaktivního proteinu a markerů syndromu systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) ve srovnání s kontrolami v skupina s normálním fyziologickým roztokem (NS). Navrhli, že mechanismus tohoto rozdílu může souviset s vyváženějším pH LR, které by mohlo zabránit nebo alespoň dále tlumit systémový zánět, který je spouštěn uvolňováním škodlivých cytokinů z pankreatu. V současné době jsou LR i NS používány jak v Dětské nemocnici King's Daughters (CHKD), tak v dětském národním zdravotním systému (CNHS) podle uvážení ošetřujícího lékaře jako standard péče o akutní pankreatitidu. Vyšetřovatelé doufají, že prozkoumají otázku ideální volby tekutin pro tekutinovou resuscitaci u dětí s akutní pankreatitidou posouzením doby zotavení v kontextu naměřených zánětlivých markerů a stavu SIRS 24 a 48 hodin po přijetí.

Jedná se o prospektivní randomizovanou studii s dětskými pacienty na oddělení urgentního příjmu (ED) nebo na lůžkovém oddělení s diagnózou akutní pankreatitidy. Pacienti splňující kritéria pro zařazení do studie budou identifikováni ED nebo lůžkovým lékařem. ED nebo lůžkový lékař se zeptá způsobilého pacienta/rodiče, zda má zájem slyšet o studii. Pokud má způsobilý pacient/rodič zájem slyšet informace o studii, ED nebo lůžkové oddělení uvědomí PI telefonicky nebo prostřednictvím stránky. PI přijde do pokoje vhodného pacienta, aby vysvětlil studii a odpověděl na jakékoli otázky, nebo PI zavolá členovi výzkumného týmu, aby tak učinil. Pokud pacient/rodič souhlasí s účastí ve studii, člen výzkumného týmu dá souhlas rodičům pacientů ve věku 0-17 let nebo pacientům ve věku 18 let. Souhlas bude získán od pacientů ve věku 8–17 let. Neanglicky mluvící pacienti/rodiče obdrží souhlas prostřednictvím osobního překladatele nebo modré telefonní překladatelské služby. Tyto formuláře souhlasu a souhlasu budou podepsány svědkem. Při zápisu bude identifikační (ID) číslo subjektu a číslo lékařského záznamu zapsáno do elektronického klíče Subject ID Key. Jakmile je pacient zařazen do studie, jeho léčba bude randomizována do skupiny LR nebo NS. Obě léčby jsou současným standardem péče o akutní pankreatitidu. Pacienti, kteří se rozhodnou neúčastnit se studie, obdrží standardní péči podle uvážení ošetřujícího lékaře, která může zahrnovat buď tekutiny, a pravděpodobně bude zahrnovat většinu (pokud ne všechny) laboratorních studií, jak je uvedeno v tomto protokolu.

Cílem je provést screening a zařadit subjekty buď na ED nebo na lůžkové oddělení do 6 hodin od diagnózy, protože to je v rámci teoretického okna před rozvojem systémového zánětu. Podle uvážení ošetřujícího lékaře však může léčba začít na ED nebo na lůžkovém oddělení před zařazením do studie; pacienti nebudou muset čekat na potřebnou léčbu. Pacienti budou stále způsobilí k účasti ve studii, pokud byla léčba zahájena na ED nebo na lůžkovém oddělení. Randomizovaná léčba může být nakonec stejná nebo odlišná, než byla původně nařízena ošetřujícím lékařem. Pokud jsou zaznamenány takové změny v léčebném plánu, bude to zváženo při analýze dat.

Plán randomizace bude zahrnovat omezenou randomizaci pomocí metody permutovaných bloků. Člen výzkumného týmu otevře obálku, která obsahuje randomizovanou léčbu a list s objednávkou přijetí, který obsahuje podrobnosti o objednávkách, které je třeba zadat při přijetí. Člen výzkumného týmu sdělí tyto informace ED nebo lůžkovému ošetřujícímu lékaři nebo zaměstnanci dohlížejícímu na péči o pacienta v době zařazení. Všechny klinické léčebné postupy popsané v tomto protokolu, včetně laboratorních objednávek, jsou současným standardem péče o diagnostiku akutní pankreatitidy. Účelem přijímacího objednávkového listu je standardizovat časovou osu laboratorní práce při přijetí, 24 hodin a 48 hodin po přijetí, nevyžadovat další laboratorní práce pro účely studie.

Subjekt bude umístěn na 1,5x udržovací IVF s tekutinami, do kterých bude randomizován. Pacient zůstane nulový per os (NPO) alespoň prvních 24 hodin a doba zahájení podávání krmiva po 24 hodinách bude na uvážení přijímajícího týmu. Jako standard péče budou v době přijetí získány následující studie, pokud nebyly dříve získány na ED: Kompletní metabolický panel (CMP), gama-glutamyltransferáza (GGT), amyláza, lipáza, triglyceridy, kompletní krevní obraz (CBC ) a CRP spolu s ultrazvukem břicha. Hladiny CBC, CRP, amylázy a lipázy budou získány po 24 a 48 hodinách (+/- 2 hodiny), jak je uvedeno v přijímacím objednávkovém listu. Podobně bude po 24 a 48 hodinách (+/- 2 hodiny) odebrán základní metabolický panel (BMP) s přidáním testů jaterních funkcí, pokud jsou hladiny jaterních enzymů při přijetí zvýšené (definované jako transaminázy vyšší než 2krát vyšší než horní hranice normálu odpovídající věku). Stav SIRS bude hodnocen kontrolami vitálních funkcí každé 4 hodiny a počty leukocytů každých 24 hodin.

U pacientů budou sledovány další známé známky a komplikace akutní pankreatitidy, jako je přetrvávající zánět, šok, sepse, abnormality elektrolytů, selhání ledvin nebo jiné poškození koncových orgánů. Jakékoli nežádoucí reakce během studie budou léčeny nezávisle na studii a ošetřující lékař bude nadále řídit péči o pacienta podle svého uvážení. Jakékoli závažné nežádoucí reakce budou klinicky zdokumentovány a hlášeny systémům hlášení incidentů CHKD nebo CNHS, Institucionální kontrolní radě lékařské fakulty východní Virginie (EVMS) (IRB), CNHS IRB a Výboru pro koordinaci lidského výzkumu (HRC) CHKD.

Odidentifikované informace budou shromážděny z elektronické zdravotní dokumentace pacienta členem výzkumného týmu a vloženy přímo do databáze Excel. Pacienti převedení z externího ED by již měli mít jako standardní péči naskenované mapy do elektronického zdravotního záznamu (EHR). Pokud je pro převáděného pacienta k dispozici pouze papírová tabulka, člen výzkumného týmu zadá informace přímo z papírové tabulky do databáze Excel.