Сравнение эффектов Рингера с лактатом и физиологического раствора при остром панкреатите

Острый панкреатит представляет собой воспаление поджелудочной железы, которое хорошо известно в литературе на протяжении нескольких столетий. Однако это явление сравнительно недавно получило известность в педиатрической литературе. Заболеваемость может достигать 13 случаев на 100 000 человек в год, что приближается к уровню, наблюдаемому у взрослых, и этот диагноз становится все более распространенным за последние два десятилетия. Он поражает детей всех возрастов (включая младенцев), о чем свидетельствуют хорошо установленные соответствующие возрасту диагностические критерии. Точная патофизиологическая основа воспаления не всегда так ясна. В настоящее время преобладает теория, что повреждение ацинарных клеток поджелудочной железы, вероятно, связано с атипичным кальциевым сигналом, который запускает каскад клеточной активности и в конечном итоге приводит к диссеминированному цитокиновому шторму. Хотя, безусловно, ведутся споры о том, что вызвало этот каскад, ясно одно: если этот цитокиновый шторм достигнет системного кровообращения, может произойти обширное повреждение органов-мишеней. Таким образом, основой лечения является покой кишечника (и особенно поджелудочной железы) со значительной инфузионной поддержкой, чтобы минимизировать или смягчить влияние цитокинов на поджелудочную железу и другие системные органы, такие как легкие, сердце и почки. Остальная часть терапии состоит из соответствующих обезболивающих и противорвотных средств.

К сожалению, большинство руководств, касающихся деталей лечения острого панкреатита, экстраполированы из литературы для взрослых. Имеются лишь ограниченные данные о лечении острого панкреатита у детей. Недавно Ву и соавт. продемонстрировали убедительные данные, свидетельствующие о том, что при выборе жидкости для лечения острого панкреатита у взрослых следует использовать лактат Рингера (LR). Их группа продемонстрировала в небольшом рандомизированном контролируемом исследовании с участием 40 взрослых пациентов с острым панкреатитом, что пациенты, рандомизированные в группу LR исследования, имели значительно более низкие уровни С-реактивного белка и маркеров синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) по сравнению с контрольной группой в группе LR. группа с нормальным физиологическим раствором (NS). Они предположили, что механизм этого различия может быть связан с более сбалансированным pH LR, который может предотвратить или, по крайней мере, дополнительно смягчить системное воспаление, вызванное высвобождением повреждающих цитокинов из поджелудочной железы. В настоящее время как LR, так и NS используются как в Детской больнице Королевских дочерей (CHKD), так и в Детской национальной системе здравоохранения (CNHS) по усмотрению лечащего врача в качестве стандарта лечения острого панкреатита. Исследователи надеются изучить вопрос об идеальном выборе жидкости для инфузионной терапии у детей с острым панкреатитом путем оценки времени восстановления в контексте измеренных маркеров воспаления и статуса SIRS через 24 и 48 часов после поступления.

Это проспективное рандомизированное исследование педиатрических пациентов в отделении неотложной помощи (ED) или стационарном отделении с диагнозом острый панкреатит. Пациенты, отвечающие критериям включения в исследование, будут определены врачом отделения неотложной помощи или стационара. Врач неотложной помощи или стационарного врача спросит у подходящего пациента/родителя, заинтересованы ли они в получении информации об исследовании. Если правомочный пациент/родитель заинтересован в получении информации об исследовании, отделение неотложной помощи или стационарное отделение уведомит об этом PI по телефону или через пейджинг. PI придет в палату подходящего пациента, чтобы объяснить суть исследования и ответить на любые вопросы, или PI вызовет для этого члена исследовательской группы. Если пациент/родитель соглашается участвовать в исследовании, член исследовательской группы дает согласие родителей пациентов в возрасте 0-17 лет или пациентов в возрасте 18 лет. Согласие будет получено от пациентов в возрасте 8-17 лет. Согласие пациентов/родителей, не говорящих по-английски, будет получено с помощью личного переводчика или услуги переводчика по синему телефону. Эти формы согласия и согласия будут подписаны свидетелем. Во время регистрации идентификационный номер субъекта (ID) и номер медицинской карты будут введены в электронный идентификационный ключ субъекта. Как только пациент будет включен в исследование, его лечение будет рандомизировано либо в группу LR, либо в группу NS. Оба метода лечения являются текущим стандартом лечения острого панкреатита. Пациенты, решившие не участвовать в исследовании, будут получать стандартное лечение по усмотрению лечащего врача, которое может включать любую жидкость и, вероятно, будет включать большинство (если не все) лабораторных исследований, как указано в этом протоколе.

Цель состоит в том, чтобы провести скрининг и зарегистрировать субъектов либо в отделении неотложной помощи, либо в стационаре в течение 6 часов после постановки диагноза, поскольку это находится в пределах теоретического окна до развития системного воспаления. Однако по усмотрению лечащего врача лечение может быть начато в отделении неотложной помощи или в стационаре до включения в исследование; пациентам не придется ждать необходимого лечения. Пациенты по-прежнему будут иметь право на участие в исследовании, если лечение было начато в отделении неотложной помощи или в стационаре. Рандомизированное лечение может оказаться таким же или отличным от того, что изначально было назначено лечащим врачом. Если будут отмечены какие-либо такие изменения в плане лечения, это будет учитываться при анализе данных.

План рандомизации будет включать ограниченную рандомизацию с использованием метода переставленных блоков. Член исследовательской группы откроет конверт, содержащий рандомизированное лечение и лист заказа на прием, в котором подробно описаны заказы, которые необходимо разместить при поступлении. Член исследовательской группы сообщит эту информацию дежурному врачу или лечащему врачу стационара или сотруднику, контролирующему уход за пациентом во время регистрации. Все клинические методы лечения, описанные в этом протоколе, включая заказы лабораторий, являются текущим стандартом лечения острого панкреатита. Цель листа заказа на зачисление - стандартизировать график лабораторных работ при поступлении, через 24 часа и 48 часов после поступления, а не запрашивать какие-либо дополнительные лабораторные работы для целей исследования.

Субъект будет помещен на 1,5-кратное поддерживающее ЭКО с жидкостями, к которым они рандомизированы. Пациент будет оставаться нулевым per os (NPO) по крайней мере в течение первых 24 часов, а время начала кормления после 24 часов будет на усмотрение лечащей бригады. В качестве стандарта лечения при поступлении будут проведены следующие исследования, если они ранее не были получены в отделении неотложной помощи: полная панель метаболического анализа (CMP), гамма-глутамилтрансфераза (GGT), амилаза, липаза, триглицериды, общий анализ крови (CBC). ) и СРБ, а также УЗИ брюшной полости. Уровни CBC, CRP, амилазы и липазы будут получены через 24 и 48 часов (+/- 2 часа), как указано в Листе приема. Точно так же базовая метаболическая панель (BMP) будет собрана через 24 и 48 часов (+/- 2 часа) с добавлением тестов функции печени, если уровни ферментов печени повышены при поступлении (как определено трансаминазами, более чем в 2 раза превышающими уровень печеночных ферментов). соответствующая возрасту верхняя граница нормы). Статус SIRS будет оцениваться с проверкой основных показателей жизнедеятельности каждые 4 часа и подсчетом лейкоцитов каждые 24 часа.

Пациентов будут наблюдать на наличие дополнительных известных признаков и осложнений острого панкреатита, таких как стойкое воспаление, шок, сепсис, нарушения электролитного баланса, почечная недостаточность или другое поражение органов-мишеней. Любые побочные реакции во время исследования будут лечиться независимо от исследования, и лечащий врач будет продолжать управлять уходом за пациентом по своему усмотрению. Любые серьезные побочные реакции будут клинически задокументированы и переданы в системы отчетов об инцидентах CHKD или CNHS, Институциональный контрольный совет (IRB) Медицинской школы Восточной Вирджинии (EVMS), IRB CNHS и Комитет по координации исследований на людях CHKD (HRC).

Обезличенная информация будет собрана из электронной медицинской карты пациента членом исследовательской группы и введена непосредственно в базу данных Excel. Пациенты, переведенные из внешнего отделения неотложной помощи, должны уже иметь отсканированные карты в электронную медицинскую карту (EHR) в качестве стандарта лечения. Если для любого переведенного пациента доступна только бумажная карта, член исследовательской группы вводит информацию непосредственно из бумажной карты в базу данных Excel.