Améliorer et mobiliser le potentiel de bien-être et de résilience émotionnelle parmi les décideurs de substitution des patients des soins intensifs (EMPOWER)

Il a été démontré que les soins agressifs dans les unités de soins intensifs (USI) altèrent la qualité de vie des patients atteints d'un cancer avancé et augmentent le risque de trouble de stress post-traumatique (SSPT) parmi la famille et les amis qui servent d'aidants naturels. Bien que les séjours en USI soient des indicateurs établis de soins de fin de vie (EoL) de faible qualité, un nombre important et croissant de patients atteints de cancer - plus de 1 sur 4 - sont admis en USI au cours du dernier mois de la vie. Même au sein de l'unité de soins intensifs, les enquêteurs constatent qu'à mesure que le nombre de procédures de prolongation de la vie administrées au patient augmente, la qualité de vie du patient diminue. Ainsi, des interventions visant à réduire la souffrance et à améliorer la qualité de vie et les soins des patients atteints de cancer en USI sont nécessaires.

Comme décrit ci-dessus, la souffrance n'est pas limitée au patient. Les soignants informels des patients atteints de cancer aux soins intensifs souffrent également. Dans notre étude "Severity of Suffering" (SoS), qui a examiné la qualité de vie des patients cancéreux mourants en USI, les infirmières ont indiqué que 53% des soignants des patients étaient en détresse aiguë. Les infirmières ont également signalé que 43 % des soignants du patient avaient des attentes irréalistes quant au rétablissement du patient et que 41 % insistaient pour que le patient reçoive des soins futiles et pénibles (par exemple, la réanimation). Plus de 85% de ces patients étaient incapables de communiquer, ce qui a nécessité des soignants en deuil et potentiellement traumatisés pour servir de décideur substitut du patient et prendre des décisions de vie ou de mort pour un patient gravement malade et peu communicatif. De plus, les soignants de patients décédés aux soins intensifs courent également un risque élevé de trouble de stress post-traumatique (TSPT) dans les mois qui suivent les «expositions» potentiellement traumatisantes aux soins intensifs. Ces résultats indiquent un besoin impérieux de répondre aux divers besoins en santé mentale des aidants naturels et des décideurs de substitution des patients en soins intensifs, de l'admission à la sortie, ainsi que de leur fournir des ressources pour clarifier et éclairer le processus décisionnel concernant prise en charge des patients incapables de communiquer.

Pour répondre à ces besoins, nous avons développé et affinerons et évaluerons EMPOWER, une intervention en santé mentale pour les décideurs de substitution des patients des soins intensifs qui risquent de devenir incapables ou qui sont actuellement incapables de prendre des décisions médicales. Livrée par un professionnel de la santé mentale formé dans le cadre des soins intensifs, EMPOWER est une intervention cognitivo-comportementale basée sur l'acceptation conçue pour réduire « l'évitement expérientiel » des pensées et des sentiments désagréables liés à la pensée de la mort du patient et pour fournir des stratégies actives pour faire face à détresse péritraumatique et deuil anticipé. De plus, en réduisant l'évitement expérientiel des mères porteuses, EMPOWER supprime un obstacle à la planification avancée des soins et favorise la réception de soins EoL conformes aux valeurs des patients. De cette manière, EMPOWER vise à faciliter les soins de fin de vie qui améliorent la qualité de vie des patients tout en permettant aux mères porteuses de faire face à la mort imminente potentielle d'un être cher et de s'adapter après le décès ou la sortie du patient en soins intensifs.

Cette étude est conçue pour obtenir des informations sur sa faisabilité, sa tolérabilité, son acceptabilité et ses estimations préliminaires de la taille de l'effet afin d'éclairer la planification d'un essai contrôlé randomisé (ECR) d'efficacité plus vaste. Afin de développer l'ECR, les 10 premiers décideurs de substitution ont été inscrits à un essai ouvert pour recevoir EMPOWER. De plus, au cours de la phase de raffinement du manuel, jusqu'à 15 parties prenantes (soignants endeuillés de patients en soins intensifs) ont été interrogées après avoir examiné le manuel d'intervention EMPOWER. Nous avons ensuite lancé un ECR pilote, randomisant des décideurs de substitution pour recevoir soit EMPOWER, soit des soins habituels améliorés en utilisant une stratégie de randomisation en bloc pour déterminer l'affectation des conditions. À la lumière des restrictions de recrutement et des besoins accrus de mères porteuses pendant la pandémie de COVID-19, nous avons suspendu la partie ECR de cet essai et nous avons recruté pour un deuxième essai ouvert administrant uniquement EMPOWER. 60 dyades de substitution-patients ont été recrutées entre l'ECR et l'essai ouvert COVID-19. En août 2021, nous avons repris l'essai ECR de l'étude. Nous avons repris le recrutement en personne et la randomisation des participants à EMPOWER ou EUC. En incluant le premier essai ouvert, nous recruterons un total de 70 décideurs de substitution de 70 patients actuels des unités de soins intensifs du New York Presbyterian-Weill Cornell, du New York Presbyterian-Queens et du Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Le personnel de recherche contactera régulièrement les médecins des soins intensifs en personne ou par e-mail et/ou examinera les dossiers des patients pour identifier les candidats éligibles en fonction des critères d'inclusion.

Les mères porteuses seront acceptées et sélectionnées. Ceux qui obtiennent un score supérieur à 5 sur l'un ou l'autre des éléments mesurant l'anxiété dans l'échelle de qualité de vie de McGill, ou avec un score total d'au moins 8 sur les deux premiers éléments de l'échelle de dépendance du partenaire (PDS) seront randomisés pour recevoir EMPOWER ou les soins habituels dans l'ECR, ou uniquement désigné pour recevoir l'intervention dans les essais pilotes. Les substituts seront évalués avant l'intervention / ligne de base (point temporel 1, T1), après l'intervention (dans la semaine suivant la fin de l'évaluation de base par le substitut) (point temporel 2, T2), 1 mois après T2 (point temporel 3, T3) et 3 mois après T2 (Time point 4, T4). Les substituts seront affectés au groupe témoin (soins habituels) ou au groupe d'intervention en utilisant la randomisation en bloc dans l'ECR, et uniquement à EMPOWER dans les essais ouverts.

EMPOWER est basé sur des techniques cognitivo-comportementales bien établies qui visent à favoriser l'expression et la compréhension des réactions émotionnelles d'une personne. L'interventionniste EMPOWER sera compatissant et tentera d'enseigner aux sujets des outils pour rester concentrés sur le présent, valider l'expérience des participants, explorer les souhaits, les valeurs et les défis de décision des êtres chers et des participants, augmenter l'acceptation des sujets et le sentiment de permission de vivre des expériences difficiles. émotions et préparer les participants à de futures situations pénibles. Les soins habituels améliorés consisteront en des interactions d'un substitut avec les services de soutien social de l'USI, comme documenté dans le dossier médical du patient, des références aux ressources actuelles spécifiques au site pour les aidants naturels et un dossier fournissant des informations générales et des conseils sur la façon d'agir en tant qu'aidant informel.

La modélisation HLM déterminera les différences entre les substituts et les patients affectés à EMPOWER par rapport aux soins habituels améliorés. Le critère de jugement principal est les différences post-intervention (T2) sur une mesure de la détresse péritraumatique. Les critères de jugement secondaires sont les différences sur les mesures du trouble de deuil prolongé, du SSPT et de l'évitement expérientiel à un mois (T3) et à trois mois (T4) de suivi à partir de T2. Les résultats exploratoires pour les substituts sont les différences dans les symptômes signalés d'anxiété, de dépression et de regret de décision à un mois (T3) et à trois mois (T4) de suivi à partir de T2. Les résultats exploratoires pour les patients sont les différences dans la qualité de vie rapportée par la mère porteuse, la qualité de la mort et la valeur des soins concordants. Les modèles HLM incluront des covariables, soit à effet fixe, soit variables dans le temps, si ces variables s'avèrent statistiquement significativement associées à la fois à l'affectation de l'intervention et au résultat examiné.

Suite à un examen des données pilotes de l'essai ouvert et des commentaires des parties prenantes pour évaluer nos objectifs d'intervention, les évaluations et le résultat principal de l'ECR ont été révisés pour cibler les effets de l'intervention EMPOWER sur le stress péri (plutôt que post) traumatique.