Aprimorando e mobilizando o potencial de bem-estar e resiliência emocional entre tomadores de decisão substitutos de pacientes de UTI (EMPOWER)

Cuidados agressivos em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) demonstraram prejudicar a qualidade de vida de pacientes com câncer avançado e aumentar o risco de Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) entre familiares e amigos que atuam como cuidadores informais. Embora as permanências na UTI sejam indicadores estabelecidos de tratamento de câncer de final de vida (EoL) de baixa qualidade, um número grande e crescente de pacientes com câncer - mais de 1 em 4 - está sendo internado na UTI no último mês de vida. Mesmo dentro da UTI, os investigadores descobriram que, à medida que aumenta o número de procedimentos de prolongamento da vida administrados ao paciente, a qualidade de vida do paciente cai. Assim, são necessárias intervenções para reduzir o sofrimento e melhorar a qualidade de vida e cuidados dos pacientes oncológicos em UTI.

Como descrito acima, o sofrimento não se limita ao paciente. Os cuidadores informais de pacientes oncológicos na UTI também sofrem. Em nosso estudo "Gravidade do Sofrimento" (SoS), que examinou a qualidade de vida de pacientes terminais com câncer na UTI, as enfermeiras indicaram que 53% dos cuidadores dos pacientes estavam extremamente angustiados. As enfermeiras também relataram que 43% dos cuidadores do paciente tinham expectativas irrealistas para a recuperação do paciente e que 41% insistiam que o paciente recebesse cuidados inúteis e onerosos (por exemplo, ressuscitação). Mais de 85% desses pacientes eram incapazes de se comunicar, o que resultou na necessidade de cuidadores enlutados e potencialmente traumatizados para servir como tomadores de decisão substitutos do paciente e tomar decisões de vida ou morte para um paciente gravemente doente e pouco comunicativo. Além disso, os cuidadores de pacientes que morrem na UTI também correm um risco elevado de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) nos meses que se seguem às "exposições" potencialmente traumáticas na UTI. Esses achados indicam uma necessidade urgente de abordar as diversas necessidades de saúde mental de cuidadores informais e tomadores de decisão substitutos de pacientes na UTI, desde a admissão até após a alta, bem como fornecer a eles recursos para esclarecer e informar o processo de tomada de decisão sobre cuidar de pacientes que não conseguem se comunicar.

Para atender a essas necessidades, desenvolvemos, refinaremos e avaliaremos o EMPOWER, uma intervenção de saúde mental para tomadores de decisão substitutos de pacientes de UTI que correm o risco de ficar incapacitados ou atualmente incapazes de tomar decisões médicas. Entregue por um profissional de saúde mental treinado no ambiente da UTI, o EMPOWER é uma intervenção cognitivo-comportamental baseada na aceitação, projetada para reduzir a "evitação experiencial" de pensamentos e sentimentos desagradáveis ​​relacionados ao pensamento sobre a morte do paciente e para fornecer estratégias ativas para lidar com sofrimento peritraumático e luto antecipatório. Além disso, ao reduzir a evitação experiencial dos substitutos, o EMPOWER remove uma barreira ao planejamento avançado de cuidados e promove o recebimento de cuidados EoL consistentes com os valores do paciente. Dessa forma, o EMPOWER visa facilitar o atendimento EoL que melhora a qualidade de vida do paciente, ao mesmo tempo em que capacita substitutos para lidar com a possível morte iminente de um ente querido e se ajustar após a morte ou alta da UTI do paciente.

Este estudo foi projetado para obter informações sobre sua viabilidade, tolerabilidade, aceitabilidade e estimativas preliminares do tamanho do efeito para informar o planejamento de um estudo randomizado controlado (ECR) maior e eficaz. Para desenvolver o RCT, os primeiros 10 tomadores de decisão substitutos foram inscritos em um teste aberto para receber o EMPOWER. Além disso, durante a fase de refinamento do manual, até 15 partes interessadas (cuidadores enlutados de pacientes na UTI) foram entrevistados após a revisão do manual de intervenção EMPOWER. Em seguida, iniciamos um RCT piloto, randomizando tomadores de decisão substitutos para receber EMPOWER ou tratamento usual aprimorado, usando uma estratégia de randomização em bloco para determinar a atribuição de condições. À luz das restrições de recrutamento e aumento das necessidades de substitutos durante a pandemia de COVID-19, pausamos a parte RCT deste estudo e recrutamos para um segundo estudo aberto apenas administrando o EMPOWER. 60 díades substitutos de pacientes foram inscritas entre o ensaio aberto RCT e COVID-19. Em agosto de 2021, retomamos o ensaio RCT do estudo. Retomamos o recrutamento presencial e a randomização dos participantes para EMPOWER ou EUC. Incluindo o primeiro estudo aberto, vamos inscrever um total de 70 tomadores de decisão substitutos de 70 pacientes atuais das unidades de terapia intensiva do New York Presbyterian-Weill Cornell, do New York Presbyterian-Queens e do Memorial Sloan Kettering Cancer Center. A equipe de pesquisa entrará em contato regularmente com os médicos da UTI pessoalmente ou por e-mail e/ou examinará os prontuários dos pacientes para identificar os candidatos elegíveis com base nos critérios de inclusão.

Substitutos serão consentidos e selecionados. Aqueles que pontuarem acima de 5 em qualquer um dos itens que medem a ansiedade na Escala de Qualidade de Vida de McGill, ou com uma pontuação somada de pelo menos 8 nos dois primeiros itens da Escala de Dependência de Parceiro (PDS) serão randomizados para receber EMPOWER ou cuidados habituais em o RCT, ou designado apenas para receber a intervenção nos ensaios-piloto. Os substitutos serão avaliados pré-intervenção/linha de base (ponto de tempo 1, T1), pós-intervenção (dentro de uma semana após a conclusão do substituto da avaliação de linha de base) (ponto de tempo 2, T2), 1 mês após T2 (ponto de tempo 3, T3) e 3 meses após T2 (tempo 4, T4). Substitutos serão designados para controle (cuidado usual) ou grupo de intervenção usando randomização em bloco no RCT e apenas para EMPOWER em ensaios abertos.

O EMPOWER baseia-se em técnicas cognitivo-comportamentais bem estabelecidas que visam promover a expressão e compreensão das reações emocionais de uma pessoa. O intervencionista do EMPOWER será compassivo e tentará ensinar aos sujeitos ferramentas para permanecerem focados no presente, validar a experiência dos participantes, explorar os próprios desejos, valores e desafios de decisão dos participantes e dos participantes, aumentar a aceitação dos sujeitos e o senso de permissão para experimentar desafios emoções e preparar os participantes para futuras situações angustiantes. O cuidado habitual aprimorado consistirá nas interações de um substituto com os serviços de apoio social na UTI, conforme documentado no prontuário médico do paciente, encaminhamentos para recursos específicos do local para cuidadores informais e um pacote fornecendo informações gerais e dicas sobre como servir como cuidador informal.

A modelagem HLM determinará as diferenças entre substitutos e pacientes designados para EMPOWER versus cuidados usuais aprimorados. O resultado primário são as diferenças pós-intervenção (T2) em uma medida de sofrimento peritraumático. Os resultados secundários são diferenças nas medidas de transtorno de luto prolongado, PTSD e evitação experiencial em um mês (T3) e três meses (T4) de acompanhamento de T2. Os resultados exploratórios para substitutos são diferenças nos sintomas relatados de ansiedade, depressão e arrependimento de decisão em um mês (T3) e três meses (T4) de acompanhamento de T2. Os resultados exploratórios para os pacientes são diferenças na qualidade de vida relatada por substitutos, qualidade de morte e cuidado concordante de valor. Os modelos HLM incluirão covariáveis, seja como efeito fixo ou variável no tempo, se essas variáveis ​​forem estatisticamente associadas significativamente com a atribuição de intervenção e o resultado examinado.

Após uma revisão dos dados piloto do estudo aberto e do feedback das partes interessadas para avaliar nossas metas de intervenção, as avaliações e o resultado primário no RCT foram revisados ​​para direcionar os efeitos da intervenção EMPOWER no estresse traumático peri (em vez de pós).