Verbesserung und Mobilisierung des Potenzials für Wohlbefinden und emotionale Belastbarkeit bei stellvertretenden Entscheidungsträgern von Intensivpatienten (EMPOWER)

Es hat sich gezeigt, dass eine aggressive Pflege auf Intensivstationen (ICUs) die Lebensqualität von Patienten mit fortgeschrittenem Krebs beeinträchtigt und das Risiko einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTSD) unter den Familien und Freunden erhöht, die als informelle Betreuer dienen. Obwohl der Aufenthalt auf der Intensivstation ein etablierter Indikator für eine qualitativ minderwertige Krebsbehandlung am Lebensende ist, wird eine große, wachsende Zahl von Krebspatienten – über 1 von 4 – im letzten Lebensmonat auf der Intensivstation aufgenommen. Sogar auf der Intensivstation stellen Forscher fest, dass die Lebensqualität des Patienten sinkt, wenn die Zahl der lebensverlängernden Verfahren, die dem Patienten verabreicht werden, zunimmt. Daher sind Interventionen zur Verringerung des Leidens und zur Verbesserung der Lebensqualität und Versorgung von Krebspatienten auf der Intensivstation erforderlich.

Wie oben beschrieben, ist das Leiden nicht auf den Patienten beschränkt. Auch informelle Betreuer von Krebspatienten auf der Intensivstation leiden darunter. In unserer „Severity of Suffering“ (SoS)-Studie, in der die Lebensqualität sterbender Krebspatienten auf der Intensivstation untersucht wurde, gaben Pflegekräfte an, dass 53 % der Pflegekräfte der Patienten akut gestresst waren. Die Krankenschwestern berichteten auch, dass 43 % der Betreuer des Patienten unrealistische Erwartungen an die Genesung des Patienten hatten und dass 41 % darauf bestanden, dass der Patient vergebliche, belastende Pflege (z. B. Reanimation) erhielt. Über 85 % dieser Patienten waren nicht in der Lage zu kommunizieren, was dazu führte, dass trauernde, potenziell traumatisierte Pflegekräfte als Ersatzentscheidungsträger des Patienten fungieren und Entscheidungen über Leben und Tod für einen schwerkranken, nicht kommunikativen Patienten treffen mussten. Darüber hinaus besteht für Pflegekräfte von Patienten, die auf der Intensivstation sterben, in den Monaten nach den potenziell traumatischen „Expositionen“ auf der Intensivstation ein erhöhtes Risiko für eine posttraumatische Belastungsstörung (PTSD). Diese Ergebnisse weisen auf eine zwingende Notwendigkeit hin, die unterschiedlichen psychischen Gesundheitsbedürfnisse von informellen Pflegekräften und stellvertretenden Entscheidungsträgern von Patienten auf der Intensivstation von der Aufnahme bis nach der Entlassung anzugehen und ihnen Ressourcen zur Verfügung zu stellen, um den Entscheidungsfindungsprozess zu klären und zu informieren Betreuung von kommunikationsunfähigen Patienten.

Um diesen Bedarf zu decken, haben wir EMPOWER entwickelt und werden es verfeinern und evaluieren, eine Intervention zur psychischen Gesundheit für stellvertretende Entscheidungsträger von Intensivpatienten, die Gefahr laufen, arbeitsunfähig zu werden oder derzeit nicht in der Lage sind, medizinische Entscheidungen zu treffen. EMPOWER wird von einem ausgebildeten Psychologen auf der Intensivstation durchgeführt und ist eine kognitiv-verhaltensbasierte, akzeptanzbasierte Intervention, die darauf abzielt, die „erfahrungsbedingte Vermeidung“ unangenehmer Gedanken und Gefühle im Zusammenhang mit dem Gedanken an den Tod des Patienten zu reduzieren und aktive Strategien zur Bewältigung bereitzustellen peritraumatische Belastungen und vorausschauende Trauer. Darüber hinaus beseitigt EMPOWER durch die Reduzierung der Erfahrungsvermeidung von Leihmüttern ein Hindernis für eine fortschrittliche Pflegeplanung und fördert den Erhalt einer EoL-Pflege im Einklang mit den Patientenwerten. Auf diese Weise zielt EMPOWER darauf ab, die EoL-Versorgung zu erleichtern, die die Lebensqualität der Patienten verbessert und gleichzeitig die Leihmütter in die Lage versetzt, mit dem potenziell bevorstehenden Tod eines geliebten Menschen fertig zu werden und sich nach dem Tod oder der Entlassung des Patienten von der Intensivstation anzupassen.

Diese Studie soll Informationen über ihre Durchführbarkeit, Verträglichkeit, Akzeptanz und vorläufige Schätzungen der Effektgröße erhalten, um die Planung einer größeren randomisierten kontrollierten Studie (RCT) zur Wirksamkeit zu unterstützen. Um die RCT zu entwickeln, wurden die ersten 10 stellvertretenden Entscheidungsträger in eine offene Studie aufgenommen, um EMPOWER zu erhalten. Darüber hinaus wurden während der Phase der manuellen Verfeinerung bis zu 15 Interessengruppen (hinterbliebene Pflegekräfte von Intensivpatienten) nach Durchsicht des EMPOWER-Interventionshandbuchs befragt. Wir begannen dann mit einer Pilot-RCT, bei der Ersatz-Entscheidungsträger randomisiert wurden, um entweder EMPOWER oder eine verbesserte übliche Versorgung zu erhalten, indem wir eine Block-Randomisierungsstrategie zur Bestimmung der Zustandszuordnung verwendeten. Angesichts der Rekrutierungsbeschränkungen und des erhöhten Bedarfs an Leihmüttern während der COVID-19-Pandemie haben wir den RCT-Teil dieser Studie angehalten und für eine zweite offene Studie rekrutiert, in der nur EMPOWER verabreicht wird. 60 Ersatzpatienten-Dyaden wurden zwischen der RCT und der offenen COVID-19-Studie aufgenommen. Im August 2021 haben wir die RCT-Studie der Studie wieder aufgenommen. Wir haben die persönliche Rekrutierung und Randomisierung von Teilnehmern für EMPOWER oder EUC wieder aufgenommen. Einschließlich der ersten offenen Studie werden wir insgesamt 70 stellvertretende Entscheidungsträger von 70 aktuellen Patienten aus den Intensivstationen des New York Presbyterian-Weill Cornell, des New York Presbyterian-Queens und des Memorial Sloan Kettering Cancer Center einschreiben. Das Forschungspersonal wird sich regelmäßig persönlich oder per E-Mail mit den Ärzten auf der Intensivstation in Verbindung setzen und/oder Patientenakten durchsehen, um geeignete Kandidaten auf der Grundlage der Einschlusskriterien zu identifizieren.

Leihmütter werden zugestimmt und überprüft. Diejenigen, die bei einem der Items zur Messung der Angst auf der McGill Quality of Life Scale über 5 Punkte erzielen oder bei den ersten beiden Items der Partner Dependency Scale (PDS) eine Gesamtpunktzahl von mindestens 8 haben, werden randomisiert, um EMPOWER oder die übliche Pflege zu erhalten der RCT, oder ausschließlich zugewiesen, um die Intervention in den Pilotversuchen zu erhalten. Leihmütter werden vor dem Eingriff/Basiswert (Zeitpunkt 1, T1), nach dem Eingriff (innerhalb einer Woche nach Abschluss der Basislinienbewertung durch den Ersatzmann) (Zeitpunkt 2, T2), 1 Monat nach T2 (Zeitpunkt 3, T3) und 3 Monate nach T2 (Zeitpunkt 4, T4). Leihmütter werden entweder der Kontrollgruppe (übliche Versorgung) oder der Interventionsgruppe unter Verwendung von Block-Randomisierung in der RCT und ausschließlich EMPOWER in offenen Studien zugewiesen.

EMPOWER basiert auf gut etablierten kognitiven Verhaltenstechniken, die darauf abzielen, den Ausdruck und das Verständnis der emotionalen Reaktionen einer Person zu fördern. Der EMPOWER-Interventionist wird mitfühlend sein und versuchen, den Probanden Werkzeuge beizubringen, um auf die Gegenwart fokussiert zu bleiben, die Erfahrungen der Teilnehmer zu validieren, die Angehörigen der Teilnehmer und die eigenen Wünsche, Werte und Entscheidungsherausforderungen der Teilnehmer zu untersuchen, die Akzeptanz der Probanden und das Gefühl der Erlaubnis zu erhöhen, Herausforderungen zu erleben Emotionen und bereitet die Teilnehmer auf zukünftige belastende Situationen vor. Die verbesserte übliche Pflege besteht aus den Interaktionen einer Leihmutter mit sozialen Unterstützungsdiensten auf der Intensivstation, wie in der Krankenakte des Patienten dokumentiert, Verweisen auf aktuelle ortsspezifische Ressourcen für informelle Pflegekräfte und einem Paket mit allgemeinen Informationen und Tipps zum Dienst als informelle Pflegekraft.

Die HLM-Modellierung wird die Unterschiede zwischen Leihmüttern und Patienten bestimmen, die EMPOWER im Vergleich zur erweiterten üblichen Versorgung zugewiesen wurden. Das primäre Ergebnis sind Unterschiede nach der Intervention (T2) bei einem Maß für peritraumatischen Stress. Sekundäre Ergebnisse sind Unterschiede bei den Messwerten für anhaltende Trauerstörung, PTBS und erfahrungsbedingte Vermeidung bei der einmonatigen (T3) und dreimonatigen (T4) Nachbeobachtung ab T2. Explorative Ergebnisse für Surrogate sind Unterschiede in den berichteten Symptomen von Angstzuständen, Depressionen und Entscheidungsbedauern nach einem Monat (T3) und drei Monaten (T4) bei der Nachbeobachtung ab T2. Explorative Ergebnisse für Patienten sind Unterschiede in der von Surrogaten berichteten Lebensqualität, der Todesqualität und dem Wert einer konkordanten Versorgung. HLM-Modelle beinhalten Kovariaten, entweder als Fixed-Effect oder zeitvariabel, wenn sich herausstellt, dass diese Variablen statistisch signifikant sowohl mit der Interventionszuweisung als auch mit dem untersuchten Ergebnis assoziiert sind.

Nach einer Überprüfung der Pilotdaten der offenen Studie und des Feedbacks von Interessenvertretern zur Bewertung unserer Interventionsziele wurden die Bewertungen und das primäre Ergebnis in der RCT überarbeitet, um die Auswirkungen der EMPOWER-Intervention auf peri (eher als post) traumatischen Stress ins Visier zu nehmen.