DuoStim dans les cas de PGT : comparaison de la quantité d'embryons et de la qualité embryonnaire à l'aide de MitoScore

Classiquement, on pensait que le développement folliculaire ne se produisait que pendant la phase folliculaire du cycle menstruel. Cependant, de nouvelles données ont démontré plusieurs vagues de développement cyclique des follicules antraux au sein d'un même cycle menstruel. Certains auteurs insistent sur le fait que les follicules formés pendant la phase lutéale peuvent avoir un potentiel d'ovulation similaire à ceux formés pendant la phase folliculaire, offrant ainsi de nouvelles possibilités de stimulation ovarienne.

Grâce à l'utilisation de la technique de vitrification et à l'apparition des gonadotrophines, les médecins ont été autorisés à innover dans les protocoles appliqués à l'hyperstimulation ovarienne contrôlée et ont pu obtenir plus d'ovocytes dans un délai plus court pour les patientes nécessitant une intervention rapide, comme les patientes oncologiques. En raison de l'expérience accumulée avec ces nouvelles approches, certains chercheurs ont récemment proposé un protocole de double stimulation (DuoStim). Des preuves de la compétence des ovocytes issus de la phase lutéale ont été récemment définies et publiées. En outre, il n'a pas été associé à un risque accru d'anomalies congénitales.

Le DuoStim est un protocole consistant en deux stimulations au sein d'un même cycle menstruel, l'une en phase folliculaire débutant au jour 2 du cycle et l'autre en phase lutéale débutant 5 jours après la première ponction ovarienne. Le déclenchement est toujours effectué avec un agoniste de la GnRH.

De plus, les patients nécessitant des traitements contre l'infertilité sont de plus en plus âgés et l'utilisation des tests génétiques préimplantatoires (PGT) permet une sélection plus fine des embryons ainsi que de meilleurs résultats de reproduction. Actuellement, la plupart des PGT sont réalisées au stade des blastocystes, ce qui améliore le pronostic mais, au contraire, oblige également à congeler ces embryons et à effectuer un transfert différé, allongeant la procédure.

Un autre outil innovant pour une sélection d'embryons plus précise qui a été récemment décrit est le MitoScore. Le MitoScore est un index de biomarqueurs mitochondriaux développé par Igenomix visant à indiquer le statut énergétique de l'embryon. Il vise à sélectionner les embryons présentant le meilleur potentiel d'implantation et, par conséquent, les plus susceptibles d'aboutir à une grossesse en cours après un traitement de FIV. Il est calculé en divisant le nombre de copies d'ADN mitochondrial par la quantité d'ADN nucléaire. Bien qu'encore controversé, il a été prouvé par certains auteurs qu'il augmente les taux de réussite de l'implantation et des grossesses en cours dans les cycles de FIV et qu'il diminue le nombre de gestations multiples.

Étant donné que la PGT est plus fréquemment demandée aux patientes alors que les femmes suivent des traitements contre l'infertilité à un âge avancé avec un pronostic plus sombre, les médecins sont parfois obligés d'effectuer plusieurs cycles de stimulation pour obtenir plus d'ovules et, par conséquent, un plus grand nombre d'embryons biopsiés. Ainsi, l'idée de réaliser cette étude surgit comme une tentative d'optimiser au maximum chaque cycle menstruel.

On pense que le protocole DuoStim pourrait être une alternative pour ce groupe de patientes, permettant d'obtenir un plus grand nombre d'ovocytes dans un délai plus court, augmentant ainsi le nombre d'embryons biopsiés et éventuellement diminuant l'intervalle pour réussir une grossesse.

Les investigateurs visent à évaluer l'utilité potentielle du protocole DuoStim pour les patientes souhaitant obtenir des ovocytes le plus rapidement possible. De plus, en utilisant PGT, les chercheurs compareront le taux d'embryons euploïdes par cycle chez les patientes subissant le protocole DuoStim par rapport aux patientes subissant deux hyperstimulations ovariennes contrôlées conventionnelles au cours de cycles consécutifs. Les patients incluront des femmes avec un âge avancé et une mauvaise réponse.

Il s'agit d'une étude clinique de phase IV unicentrique, prospective, randomisée, non aveugle, contrôlée en groupes parallèles. Les enquêteurs émettent l'hypothèse que le taux d'embryons euploïdes par cycle est similaire dans le groupe DuoStim par rapport au groupe subissant deux hyperstimulations ovariennes contrôlées conventionnelles au cours de cycles consécutifs.

De plus, les enquêteurs évalueront s'il existe des différences concernant le nombre d'ovocytes totaux obtenus, le nombre d'ovocytes matures, le nombre de blastocystes biopsiés et l'indice MitoScore des embryons euploïdes disponibles. Ces variables seront évaluées et comparées selon que les ovocytes ont été obtenus en phase folliculaire ou en phase lutéale pour le groupe DuoStim. Les données résultantes seront comparées à celles obtenues à partir du groupe de stimulation conventionnelle. La période écoulée depuis le début de la stimulation ovarienne jusqu'au transfert d'embryon sera également abordée.

Les patients appelleront la clinique du service de programmation du cycle pour organiser un traitement. Après une courte période de prise de pilules contraceptives, les patients seront référés à un rendez-vous médical. Lors de la première consultation, le médecin traitant procédera à la randomisation des patients désireux de participer et répondant aux critères d'inclusion, à l'aide d'un logiciel d'allocation aléatoire mis en place par le service informatique. Il n'y aura pas de mise en aveugle puisque cette étude est un essai ouvert.

Les participants ont le droit de se retirer de l'étude à tout moment et pour n'importe quelle raison sans aucun inconvénient pour leurs soins médicaux futurs. Le retrait signifie que le sujet ne veut plus recevoir de traitement et que le patient ne souhaite pas continuer à participer à l'étude. Motifs de retrait de l'étude : désir du patient, manque de collaboration, toxicité ou événement indésirable affectant la sécurité du patient, décision de l'investigateur principal chaque fois que l'interruption est en faveur des intérêts du patient, décès, et violation ou manquement au protocole de l'étude.

L'essai prendra fin lorsque tous les participants auront terminé une période de suivi adéquate. Il peut également être interrompu avant la date d'achèvement pour des raisons de sécurité, le non-respect des délais de recrutement prévus ou même s'il existe des risques concernant la sécurité ou la santé du patient. Tous les participants exclus de l'essai resteront dans la phase de suivi, à l'exception de ceux qui retirent leur consentement éclairé ou décèdent.

Les entrées faites dans le profil de saisie des données de recherche clinique (CRD) doivent être conformes à celles contenues dans les documents sources. Les données seront exportées à partir de la plate-forme logicielle du référentiel institutionnel qui conserve les dossiers médicaux des patients. L'intégrité et l'exactitude seront vérifiées par au moins un enquêteur s'assurant que les informations extraites et tous les documents réglementaires requis sont appropriés. Les dossiers d'étude et tous les documents sources seront conservés le temps nécessaire.

En considérant un taux d'embryons euploïdes par cycle de 20% pour la stimulation conventionnelle et une différence entre les moyennes de 10% (groupe Conventionnel X DuoStim), une taille d'échantillon de 136 patients (68 par bras) a été estimée pour obtenir une puissance de 80% avec un erreur alfa de 5%. Un taux de perte de 5 % a également été considéré pour calculer la taille de l'échantillon.

Les variables catégorielles seront évaluées par le nombre de sujets ainsi que les fréquences absolues et relatives. Les variables continues seront évaluées par les moyennes, les médianes, les écarts-types, les 25e et 75e centiles, le minimum et le maximum. Pour les variables catégorielles et continues, un intervalle de confiance de 95 % sera considéré. L'analyse exploratoire des données permettra de déterminer la qualité des données et de détecter toute anomalie.

Les moyennes et les proportions des variables descriptives seront comparées pour vérifier si la randomisation a été correctement effectuée. Chaque fois que les variables sont normalement distribuées, il sera appliqué un test paramétrique tel que le test du chi carré pour les variables catégorielles et un test T-student ou ANOVA pour les variables continues. Si la distribution n'est pas normale, un test non paramétrique tel qu'un test de Mann-Whitney U ou de Wilcoxon sera appliqué en fonction des caractéristiques de la variable.

Si les enquêteurs trouvent des différences statistiquement significatives pour les variables descriptives entre les deux groupes, ces variables seront incluses dans un modèle de régression pour contrôler leur interférence.

De plus, des modèles de régression linéaire ou logistique seront définis, selon que la variable de résultat est quantitative ou catégorielle, respectivement. Elle permettra d'ajuster les éventuels facteurs de confusion susceptibles d'influencer les résultats.