DuoStim em Casos de PGT: Comparação da Quantidade de Embriões e Qualidade Embrionária Usando MitoScore

Classicamente, pensava-se que o desenvolvimento folicular ocorria apenas durante a fase folicular do ciclo menstrual. No entanto, novos dados demonstraram várias ondas de desenvolvimento cíclico dos folículos antrais dentro do mesmo ciclo menstrual. Alguns autores insistem que os folículos formados na fase lútea podem ter um potencial de ovulação semelhante aos formados na fase folicular, oferecendo assim novas possibilidades de estimulação ovariana.

Devido ao uso da técnica de vitrificação e ao aparecimento das gonadotrofinas, os médicos têm permitido inovar os protocolos aplicados à hiperestimulação ovariana controlada e têm conseguido obter mais oócitos em um período mais curto para pacientes que requerem intervenção rápida, como pacientes oncológicas. Devido à experiência acumulada com essas novas abordagens, alguns pesquisadores propuseram recentemente um protocolo de dupla estimulação (DuoStim). Evidências da competência de oócitos obtidos na fase lútea foram recentemente definidas e publicadas. Além disso, não tem sido relacionado com um risco aumentado de anomalias congênitas.

O DuoStim é um protocolo que consiste em duas estimulações dentro do mesmo ciclo menstrual, uma na fase folicular iniciando no dia 2 do ciclo e outra na fase lútea iniciando 5 dias após a primeira punção ovariana. O disparo é sempre realizado com agonista de GnRH.

Além disso, os pacientes que exigem tratamentos de infertilidade são cada vez mais velhos e o uso de testes genéticos pré-implantação (PGT) permite uma seleção mais precisa do embrião, juntamente com melhores resultados reprodutivos. Atualmente, a maioria dos PGTs são realizados na fase de blastocistos, o que melhora o prognóstico, mas, ao contrário, também obriga a congelar esses embriões e fazer uma transferência diferida, alongando o procedimento.

Outra ferramenta inovadora para uma seleção de embriões mais precisa e recentemente descrita é o MitoScore. O MitoScore é um índice de biomarcador mitocondrial desenvolvido pela Igenomix com o objetivo de indicar o estado energético do embrião. Ele pretende selecionar os embriões com melhor potencial de implantação e, portanto, com maior probabilidade de resultar em uma gravidez contínua após um tratamento de fertilização in vitro. Calcula-se dividindo o número de cópias de DNA mitocondrial pela quantidade de DNA nuclear. Embora ainda controverso, foi comprovado por alguns autores que aumenta as taxas de sucesso de implantação e gravidez em ciclos de fertilização in vitro e diminui o número de gestações múltiplas.

Como o PGT está sendo solicitado com mais frequência às pacientes, pois as mulheres buscam tratamentos de infertilidade em idade avançada e com pior prognóstico, às vezes os médicos são obrigados a realizar vários ciclos de estimulação para obter mais óvulos e, conseqüentemente, um maior número de embriões biopsiados. Assim, a ideia de realizar este estudo surge como uma tentativa de otimizar ao máximo cada ciclo menstrual.

Acredita-se que o protocolo DuoStim possa ser uma alternativa para esse grupo de pacientes, permitindo a obtenção de maior número de ovócitos em menor tempo, aumentando assim o número de embriões biopsiados e possivelmente diminuindo o intervalo para o sucesso da gestação.

Os investigadores pretendem avaliar a potencial utilidade do protocolo DuoStim para pacientes que desejam obter oócitos o mais rápido possível. Além disso, usando PGT, os investigadores irão comparar a taxa de embriões euplóides por ciclo em pacientes submetidas ao protocolo DuoStim versus pacientes submetidas a dois hiperestimulação ovariana convencional controlada em ciclos consecutivos. Os pacientes incluirão mulheres com idade avançada e resposta ruim.

Este é um estudo clínico de fase IV unicêntrico, prospectivo, randomizado, não cego, controlado por grupos paralelos. Os investigadores levantaram a hipótese de que a taxa de embriões euploides por ciclo é semelhante no grupo DuoStim em comparação com o grupo submetido a duas hiperestimulação ovariana convencional controlada em ciclos consecutivos.

Além disso, os investigadores irão avaliar se existem diferenças quanto ao número de oócitos totais obtidos, o número de oócitos maduros, o número de blastocistos biopsiados e o índice MitoScore dos embriões euplóides disponíveis. Essas variáveis ​​serão avaliadas e comparadas dependendo se os ovócitos foram obtidos na fase folicular ou na fase lútea para o grupo DuoStim. Os dados resultantes serão comparados com os obtidos no grupo de estimulação convencional. Também será abordado o período decorrido desde o início da estimulação ovariana até a transferência do embrião.

Os pacientes ligarão para a clínica no Departamento de Programação de Ciclos para marcar um tratamento. Após um curto período tomando pílulas anticoncepcionais, as pacientes serão encaminhadas para uma consulta médica. No momento da primeira consulta, o médico assistente irá randomizar os pacientes que desejam participar e atender aos critérios de inclusão, usando um software de alocação aleatória encomendado pelo departamento de informática. Não haverá cegamento, uma vez que este estudo é um ensaio aberto.

Os participantes têm o direito de desistir do estudo a qualquer momento e por qualquer motivo, sem qualquer inconveniente para seus cuidados médicos futuros. Retirada significa que o sujeito não deseja receber nenhum tratamento adicional nem o paciente deseja continuar participando do estudo. Motivos de saída do estudo: desejo do paciente, falta de colaboração, toxicidade ou evento adverso que afete a segurança do paciente, decisão do investigador principal sempre que a interrupção for em favor dos interesses do paciente, morte e violação ou descumprimento do protocolo do estudo.

O estudo será encerrado quando todos os participantes tiverem concluído um período de acompanhamento adequado. Também pode ser interrompido antes da data de conclusão por motivos de segurança, não cumprimento dos prazos previstos de recrutamento ou mesmo se houver algum risco quanto à segurança ou saúde do paciente. Todos os participantes descontinuados do estudo permanecerão na fase de acompanhamento, exceto aqueles que retirarem seu consentimento informado ou falecerem.

As entradas feitas no Perfil de Captura de Dados de Pesquisa Clínica (CRD) devem estar de acordo com as contidas nos documentos de origem. Os dados serão exportados da plataforma de software do repositório institucional que contém os registros médicos do paciente. A integridade e a precisão serão verificadas por pelo menos um investigador, garantindo que as informações extraídas e todos os documentos regulamentares exigidos sejam apropriados. Arquivos de estudo e todos os documentos de origem serão armazenados pelo tempo necessário.

Considerando uma taxa de embriões euplóides por ciclo de 20% para estimulação convencional e uma diferença entre as médias de 10% (grupo Convencional X DuoStim), um tamanho amostral de 136 pacientes (68 por braço) foi estimado para obter um poder de 80% com um erro alfa de 5%. Uma taxa de perda de 5% também foi considerada para o cálculo do tamanho da amostra.

As variáveis ​​categóricas serão avaliadas pelo número de sujeitos, bem como pelas frequências absolutas e relativas. As variáveis ​​contínuas serão avaliadas pelas médias, medianas, desvios padrão, percentis 25 e 75, mínimo e máximo. Tanto para as variáveis ​​categóricas quanto para as contínuas, será considerado um intervalo de confiança de 95%. A análise exploratória dos dados permitirá determinar a qualidade dos dados e detectar qualquer anormalidade.

As médias e proporções das variáveis ​​descritivas serão comparadas para verificar se a randomização foi realizada corretamente. Sempre que as variáveis ​​forem normalmente distribuídas, será aplicado um teste paramétrico como o teste qui-quadrado para variáveis ​​categóricas e um teste T-student ou ANOVA para variáveis ​​contínuas. Se a distribuição não for normal será aplicado um teste não paramétrico como Mann-Whitney U ou Wilcoxon de acordo com as características da variável.

Se os investigadores encontrarem diferenças estatisticamente significativas para variáveis ​​descritivas entre os dois grupos, essas variáveis ​​serão incluídas em um modelo de regressão para controlar sua interferência.

Adicionalmente, serão definidos modelos de regressão linear ou logística, conforme a variável de desfecho seja quantitativa ou categórica, respectivamente. Isso permitirá ajustar possíveis fatores de confusão que podem potencialmente influenciar os resultados.