DuoStim i fall av PGT: Jämförelse av embryokvantitet och embryonal kvalitet med MitoScore

Klassiskt ansågs follikelutvecklingen inträffa endast under menstruationscykelns follikulära fas. Nya data visade dock flera vågor av cyklisk utveckling av antralfolliklarna inom samma menstruationscykel. Vissa författare insisterar på att folliklar som bildas under lutealfasen kan ha en liknande ägglossningspotential som de som bildas i follikelfasen, vilket ger nya möjligheter för äggstocksstimulering.

På grund av användningen av vitrifieringsteknik och utseendet av gonadotropinerna har läkare tillåtits att förnya de protokoll som tillämpas på kontrollerad ovariell hyperstimulering och har kunnat erhålla fler oocyter under en kortare period för patienter som kräver snabb intervention, såsom onkologiska patienter. På grund av den samlade erfarenheten av dessa nya metoder har vissa utredare nyligen föreslagit ett dubbelstimuleringsprotokoll (DuoStim). Bevis på kompetensen hos oocyter erhållna från lutealfasen har nyligen definierats och publicerats. Det har inte heller varit relaterat till en ökad risk för medfödda anomalier.

DuoStim är ett protokoll som består av två stimuleringar inom samma menstruationscykel, en i follikelfasen som börjar på dag 2 av cykeln och den andra i lutealfasen som börjar 5 dagar efter den första ovariepunktionen. Trigger utförs alltid med GnRH-agonist.

Dessutom blir patienter som kräver infertilitetsbehandlingar allt äldre och användningen av preimplantationsgenetisk testning (PGT) möjliggör ett finare embryoselektion tillsammans med bättre reproduktiva resultat. För närvarande utförs de flesta PGTs i blastocyststadiet, vilket förbättrar prognosen men tvärtom också tvingar att frysa dessa embryon och utföra en uppskjuten överföring, vilket förlänger proceduren.

Ett annat innovativt verktyg för en mer exakt embryoselektion som nyligen har beskrivits är MitoScore. MitoScore är ett mitokondriellt biomarkörindex utvecklat av Igenomix som syftar till att indikera embryots energistatus. Den avser att välja ut de embryon med bäst implantationspotential och därför mer sannolikt att resultera i en pågående graviditet efter en IVF-behandling. Det beräknas genom att dividera antalet mitokondriella DNA-kopior med mängden nukleärt DNA. Även om det fortfarande är kontroversiellt, har det visat sig av vissa författare att öka framgångsfrekvensen för implantation och pågående graviditeter i IVF-cykler och att minska antalet multipelgestationer.

Eftersom PGT oftare efterfrågas från patienter eftersom kvinnor utövar infertilitetsbehandlingar i hög ålder med sämre prognos, tvingas läkare ibland utföra flera stimuleringscykler för att få fler ägg och följaktligen ett större antal biopsierade embryon. Därför uppstår idén om att genomföra denna studie som ett försök att optimera varje menstruationscykel maximalt.

Man tror att DuoStim-protokollet kan vara ett alternativ för denna patientgrupp, vilket gör det möjligt att erhålla ett större antal oocyter under en kortare period, vilket ökar antalet biopsierade embryon och eventuellt minskar intervallet för att uppnå en framgångsrik graviditet.

Utredarna strävar efter att utvärdera den potentiella användbarheten av DuoStim-protokollet för patienter som önskar få oocyter så snart som möjligt. Genom att använda PGT kommer utredarna också att jämföra frekvensen av euploida embryon per cykel hos patienter som genomgår DuoStim-protokollet jämfört med patienter som genomgår två konventionella kontrollerade ovariehyperstimuleringar i på varandra följande cykler. Patienterna kommer att inkludera kvinnor med hög ålder och dåligt svar.

Detta är en unicentrisk, prospektiv, randomiserad, icke-blind, parallellgruppskontrollerad klinisk fas IV-studie. Utredarna antar att frekvensen av euploida embryon per cykel är liknande i DuoStim-gruppen jämfört med gruppen som genomgår två konventionella kontrollerade ovariehyperstimulering i på varandra följande cykler.

Vidare kommer utredarna att utvärdera om det finns skillnader vad gäller antalet totala oocyter som erhållits, antalet mogna oocyter, antalet biopsierade blastocyster och MitoScore-indexet för de tillgängliga euploida embryona. Dessa variabler kommer att bedömas och jämföras beroende på om oocyterna erhölls i follikelfasen eller lutealfasen för DuoStim-gruppen. Resulterande data kommer att jämföras med de som erhållits från den konventionella stimuleringsgruppen. Den period som förflutit från början av äggstocksstimuleringen tills embryoöverföringen kommer att behandlas.

Patienterna kommer att ringa kliniken på cykelprogrammeringsavdelningen för att ordna en behandling. Efter en kort period med p-piller kommer patienterna att hänvisas till ett läkarbesök. Vid tidpunkten för den första konsultationen kommer den behandlande läkaren att randomisera patienter som vill delta och uppfylla inklusionskriterier, med hjälp av en slumpmässig allokeringsprogramvara beställd av institutionen för informatik. Det kommer inte att bli någon blindning eftersom denna studie är en öppen prövning.

Deltagarna har rätt att avbryta studien när som helst och av vilken anledning som helst utan några olägenheter för sin framtida sjukvård. Avbrytande innebär att försökspersonen inte vill få någon ytterligare behandling och inte heller vill patienten fortsätta att delta i studien. Skäl för att dra sig ur studien: patientönskemål, bristande samarbete, toxicitet eller biverkning som påverkar patientens säkerhet, huvudutredarens beslut närhelst avbrottet är till förmån för patientens intressen, dödsfall och brott mot eller brott mot studieprotokollet.

Försöket kommer att avslutas när alla deltagare har genomfört en adekvat uppföljningsperiod. Den kan också avbrytas före slutdatum på grund av säkerhetsskäl, underlåtenhet att uppfylla förväntade rekryteringstider eller till och med om det finns risker för patientens säkerhet eller hälsa. Alla deltagare som avbröts från prövningen kommer att vara kvar i uppföljningsfasen, förutom de som drar tillbaka sitt informerade samtycke eller dör.

Anteckningar som görs i Clinical Research Data Capture Profile (CRD) måste överensstämma med dem som finns i källdokumenten. Data kommer att exporteras från den institutionella programvaruplattformen för förvar som undanhåller patientens journaler. Integritet och noggrannhet kommer att kontrolleras av minst en utredare som säkerställer att både utvunnen information och alla nödvändiga regulatoriska dokument är lämpliga. Studiefiler och alla källdokument kommer att lagras under den tid som behövs.

Med tanke på en euploid embryofrekvens per cykel på 20 % för konventionell stimulering och en skillnad mellan medelvärden på 10 % (Conventional X DuoStim-gruppen), uppskattades en provstorlek på 136 patienter (68 per arm) få en kraft på 80 % med en alfafel på 5%. En förlustgrad på 5 % ansågs också för att beräkna urvalsstorleken.

Kategoriska variabler kommer att bedömas utifrån antalet ämnen samt absoluta och relativa frekvenser. Kontinuerliga variabler kommer att bedömas med medel, medianer, standardavvikelser, 25:e och 75:e percentilen, minimum och maximum. För både kategoriska och kontinuerliga variabler kommer ett konfidensintervall på 95 % att beaktas. Den utforskande analysen av data gör det möjligt att fastställa kvaliteten på data och att upptäcka eventuella avvikelser.

Medelvärdena och proportionerna för de beskrivande variablerna kommer att jämföras för att verifiera om randomiseringen utfördes korrekt. Närhelst variablerna är normalfördelade kommer det att tillämpas ett parametriskt test som chi-kvadrattest för kategoriska variabler och ett T-studenttest eller ANOVA för kontinuerliga variabler. Om fördelningen inte är normal kommer ett icke-parametriskt test som ett Mann-Whitney U- eller Wilcoxon-test att tillämpas i enlighet med variabelns egenskaper.

Om utredarna hittar statiskt signifikanta skillnader för beskrivande variabler mellan de två grupperna, kommer dessa variabler att inkluderas i en regressionsmodell för att kontrollera deras interferens.

Dessutom kommer linjära eller logistiska regressionsmodeller att definieras, beroende på om utfallsvariabeln är kvantitativ respektive kategorisk. Det kommer att göra det möjligt att justera eventuella störande faktorer som potentiellt kan påverka resultaten.