DuoStim v případech PGT: Porovnání kvantity embryí a kvality embryí pomocí MitoScore

Klasicky se předpokládalo, že k vývoji folikulů dochází pouze během folikulární fáze menstruačního cyklu. Nová data však prokázala několik vln cyklického vývoje antrálních folikulů v rámci stejného menstruačního cyklu. Někteří autoři trvají na tom, že folikuly vytvořené během luteální fáze mohou mít podobný ovulační potenciál jako folikuly vytvořené ve folikulární fázi, a nabízejí tak nové možnosti ovariální stimulace.

Vzhledem k použití techniky vitrifikace a výskytu gonadotropinů bylo lékařům umožněno inovovat protokoly aplikované na řízenou ovariální hyperstimulaci a byli schopni získat více oocytů za kratší dobu pro pacientky vyžadující rychlou intervenci, jako jsou onkologické pacientky. Kvůli nashromážděným zkušenostem s těmito novými přístupy někteří vědci nedávno navrhli protokol dvojité stimulace (DuoStim). Důkazy kompetence oocytů získaných z luteální fáze byly nedávno definovány a publikovány. Také to nesouviselo se zvýšeným rizikem vrozených anomálií.

DuoStim je protokol sestávající ze dvou stimulací v rámci stejného menstruačního cyklu, jedna ve folikulární fázi začínající 2. dnem cyklu a druhá v luteální fázi začínající 5 dní po první punkci vaječníku. Spouštění se vždy provádí s agonistou GnRH.

Kromě toho jsou pacienti požadující léčbu neplodnosti stále starší a použití preimplantačního genetického testování (PGT) umožňuje jemnější selekci embryí spolu s lepšími reprodukčními výsledky. V současné době se většina PGT provádí ve stadiu blastocyst, které zlepšují prognózu, ale naopak také zavazují tato embrya zamrazit a provést odložený transfer, čímž se procedura prodlouží.

Dalším inovativním nástrojem pro přesnější selekci embryí, který byl nedávno popsán, je MitoScore. MitoScore je mitochondriální biomarkerový index vyvinutý společností Igenomix s cílem indikovat energetický stav embrya. Má v úmyslu vybrat embrya s nejlepším implantačním potenciálem, a proto s větší pravděpodobností povedou k pokračujícímu těhotenství po léčbě IVF. Vypočítá se vydělením počtu kopií mitochondriální DNA množstvím jaderné DNA. Ačkoli je to stále kontroverzní, některými autory bylo prokázáno, že zvyšuje míru úspěšnosti implantace a probíhajících těhotenství v cyklech IVF a snižuje počet vícečetných těhotenství.

Vzhledem k tomu, že PGT je od pacientů stále častěji vyžadována, protože ženy v pokročilém věku s horší prognózou provádějí léčbu neplodnosti, jsou někdy lékaři nuceni provést několik stimulačních cyklů, aby získali více vajíček a následně větší počet bioptických embryí. Myšlenka na provedení této studie tedy vznikla jako pokus o maximální optimalizaci každého menstruačního cyklu.

Předpokládá se, že protokol DuoStim by mohl být alternativou pro tuto skupinu pacientek, umožňující získat větší počet oocytů za kratší dobu, a tím zvýšit počet bioptických embryí a případně zkrátit interval pro dosažení úspěšného těhotenství.

Cílem výzkumných pracovníků je vyhodnotit potenciální užitečnost protokolu DuoStim pro pacientky, které si přejí získat oocyty co nejdříve. Pomocí PGT budou výzkumníci také porovnávat míru euploidních embryí na cyklus u pacientek podstupujících protokol DuoStim oproti pacientkám podstupujícím dvě konvenční kontrolované ovariální hyperstimulace v po sobě jdoucích cyklech. Mezi pacienty budou patřit ženy v pokročilém věku a se špatnou odpovědí.

Toto je unicentrická, prospektivní, randomizovaná, nezaslepená klinická studie fáze IV kontrolovaná paralelními skupinami. Výzkumníci předpokládají, že míra euploidních embryí na cyklus je podobná ve skupině DuoStim ve srovnání se skupinou podstupující dvě konvenční kontrolované ovariální hyperstimulace v po sobě jdoucích cyklech.

Kromě toho vyšetřovatelé vyhodnotí, zda existují rozdíly v počtu získaných celkových oocytů, počtu zralých oocytů, počtu bioptovaných blastocyst a indexu MitoScore dostupných euploidních embryí. Tyto proměnné budou hodnoceny a porovnávány v závislosti na tom, zda byly oocyty získány ve folikulární fázi nebo luteální fázi pro skupinu DuoStim. Výsledné údaje budou porovnány s údaji získanými od konvenční stimulační skupiny. Bude se také zabývat obdobím, které uplynulo od začátku ovariální stimulace do přenosu embrya.

Pacienti zavolají na kliniku na oddělení programování cyklů, aby si domluvili léčbu. Po krátké době užívání antikoncepčních pilulek budou pacientky odeslány k lékařskému vyšetření. Při první konzultaci ošetřující lékař randomizuje pacienty, kteří se chtějí zúčastnit a splňují kritéria pro zařazení, pomocí softwaru pro náhodné přidělování objednaného oddělením informatiky. Nedojde k žádnému zaslepení, protože tato studie je otevřeným pokusem.

Účastníci mají právo ze studie kdykoli a z jakéhokoli důvodu odstoupit, aniž by to znamenalo nepříjemnosti pro jejich budoucí lékařskou péči. Odstoupení znamená, že subjekt nechce dostávat žádnou další léčbu, ani si pacient nepřeje pokračovat ve studii. Důvody pro vyřazení ze studie: přání pacienta, nedostatek spolupráce, toxicita nebo nežádoucí příhoda ovlivňující bezpečnost pacienta, rozhodnutí hlavního zkoušejícího, kdykoli je přerušení ve prospěch zájmů pacienta, smrt a porušení nebo porušení protokolu studie.

Zkouška bude ukončena, jakmile všichni účastníci dokončí odpovídající dobu sledování. Může být také přerušeno před datem dokončení z bezpečnostních důvodů, nedodržení očekávaných termínů náboru nebo dokonce v případě, že existují nějaká rizika týkající se bezpečnosti nebo zdraví pacienta. Všichni účastníci, kteří byli ze studie vyřazeni, zůstanou v následné fázi, s výjimkou těch, kteří svůj informovaný souhlas odvolají nebo zemřou.

Záznamy provedené v Profilu zachycení dat klinického výzkumu (CRD) musí být v souladu s údaji obsaženými ve zdrojových dokumentech. Data budou exportována ze softwarové platformy institucionálního úložiště, která uchovává zdravotnické záznamy pacientů. Integritu a přesnost zkontroluje alespoň jeden vyšetřovatel, který zajistí, že získané informace i všechny požadované regulační dokumenty jsou vhodné. Studijní soubory a všechny zdrojové dokumenty budou uloženy po nezbytnou dobu.

Pokud vezmeme v úvahu míru euploidních embryí na cyklus 20 % pro konvenční stimulaci a rozdíl mezi průměry 10 % (konvenční skupina X DuoStim), bylo odhadnuto, že velikost vzorku 136 pacientů (68 na rameno) získá sílu 80 % s alfa chyba 5 %. Pro výpočet velikosti vzorku byla také uvažována ztráta 5 %.

Kategoriální proměnné budou posuzovány podle počtu subjektů a také absolutní a relativní četnosti. Spojité proměnné budou hodnoceny pomocí průměrů, mediánů, směrodatných odchylek, 25. a 75. percentilů, minima a maxima. Pro kategorické i spojité proměnné bude uvažován interval spolehlivosti 95 %. Průzkumná analýza dat umožní určit kvalitu dat a odhalit jakoukoli abnormalitu.

Pro ověření, zda byla randomizace provedena správně, budou porovnány průměry a podíly popisných proměnných. Kdykoli jsou proměnné normálně rozděleny, použije se parametrický test, jako je chí-kvadrát test pro kategorické proměnné a T-studentský test nebo ANOVA pro spojité proměnné. Pokud rozdělení není normální, použije se neparametrický test, jako je Mann-Whitney U nebo Wilcoxonův test podle charakteristik proměnné.

Pokud vyšetřovatelé najdou staticky významné rozdíly pro popisné proměnné mezi těmito dvěma skupinami, budou tyto proměnné zahrnuty do regresního modelu pro kontrolu jejich interference.

Dále budou definovány lineární nebo logistické regresní modely v závislosti na tom, zda je výsledná proměnná kvantitativní nebo kategorická. Umožní upravit možné matoucí faktory, které mohou potenciálně ovlivnit výsledky.