DuoStim nei casi di PGT: confronto tra quantità embrionale e qualità embrionale utilizzando MitoScore

Classicamente si pensava che lo sviluppo follicolare avvenisse solo durante la fase follicolare del ciclo mestruale. Tuttavia, nuovi dati hanno dimostrato diverse ondate di sviluppo ciclico dei follicoli antrali all'interno dello stesso ciclo mestruale. Alcuni autori insistono sul fatto che i follicoli formati durante la fase luteinica possano avere un potenziale di ovulazione simile a quelli formatisi nella fase follicolare, offrendo così nuove possibilità per la stimolazione ovarica.

Grazie all'uso della tecnica di vitrificazione e alla comparsa delle gonadotropine, i medici hanno potuto innovare i protocolli applicati all'iperstimolazione ovarica controllata e sono stati in grado di ottenere più ovociti in un periodo più breve per i pazienti che richiedono un intervento rapido, come i pazienti oncologici. A causa dell'esperienza accumulata con questi nuovi approcci, alcuni ricercatori hanno recentemente proposto un protocollo di doppia stimolazione (DuoStim). Le prove della competenza degli ovociti ottenuti dalla fase luteinica sono state recentemente definite e pubblicate. Inoltre, non è stato correlato ad un aumentato rischio di anomalie congenite.

Il DuoStim è un protocollo costituito da due stimolazioni all'interno dello stesso ciclo mestruale, una nella fase follicolare a partire dal giorno 2 del ciclo e l'altra nella fase luteale a partire da 5 giorni dopo la prima puntura ovarica. Il trigger viene sempre eseguito con agonista del GnRH.

Inoltre, i pazienti che richiedono trattamenti per l'infertilità sono sempre più anziani e l'uso di test genetici preimpianto (PGT) consente una selezione embrionale più precisa insieme a migliori risultati riproduttivi. Attualmente, la maggior parte dei PGT vengono eseguiti allo stadio di blastocisti, che migliorano la prognosi ma, al contrario, obbligano anche a congelare quegli embrioni ed eseguire un trasferimento differito, allungando la procedura.

Un altro strumento innovativo per una più accurata selezione embrionale recentemente descritto è il MitoScore. Il MitoScore è un indice di biomarcatore mitocondriale sviluppato da Igenomix con lo scopo di indicare lo stato energetico dell'embrione. Intende selezionare quegli embrioni con il miglior potenziale di impianto e, quindi, con maggiori probabilità di provocare una gravidanza in corso dopo un trattamento di fecondazione in vitro. Viene calcolato dividendo il numero di copie del DNA mitocondriale per la quantità di DNA nucleare. Sebbene ancora controverso, è stato dimostrato da alcuni autori di aumentare le percentuali di successo dell'impianto e delle gravidanze in corso nei cicli di fecondazione in vitro e di diminuire il numero di gravidanze multiple.

Poiché la PGT viene richiesta più frequentemente dalle pazienti poiché le donne intraprendono trattamenti per l'infertilità in età avanzata con una prognosi peggiore, a volte i medici sono costretti a eseguire diversi cicli di stimolazione per ottenere più ovuli e, di conseguenza, un numero maggiore di embrioni sottoposti a biopsia. Quindi, l'idea di realizzare questo studio nasce come un tentativo di ottimizzare ogni ciclo mestruale al massimo.

Si ritiene che il protocollo DuoStim possa essere un'alternativa per questo gruppo di pazienti, consentendo di ottenere un numero maggiore di ovociti in un periodo più breve, aumentando così il numero di embrioni sottoposti a biopsia e possibilmente diminuendo l'intervallo per ottenere una gravidanza di successo.

I ricercatori mirano a valutare la potenziale utilità del protocollo DuoStim per i pazienti che desiderano ottenere ovociti il ​​prima possibile. Inoltre, utilizzando PGT, i ricercatori confronteranno il tasso di embrioni euploidi per ciclo in pazienti sottoposti a protocollo DuoStim rispetto a pazienti sottoposti a due iperstimolazione ovarica controllata convenzionale in cicli consecutivi. I pazienti includeranno donne con età avanzata e scarsa risposta.

Questo è uno studio clinico di fase IV unicentrico, prospettico, randomizzato, non cieco, controllato a gruppi paralleli. I ricercatori ipotizzano che il tasso di embrioni euploidi per ciclo sia simile nel gruppo DuoStim rispetto al gruppo sottoposto a due iperstimolazione ovarica controllata convenzionale in cicli consecutivi.

Inoltre gli investigatori valuteranno se ci sono differenze riguardo al numero di ovociti totali ottenuti, il numero di ovociti maturi, il numero di blastocisti sottoposti a biopsia e l'indice MitoScore degli embrioni euploidi disponibili. Queste variabili saranno valutate e confrontate a seconda che gli ovociti siano stati ottenuti nella fase follicolare o nella fase luteale per il gruppo DuoStim. I dati risultanti saranno confrontati con quelli ottenuti dal gruppo di stimolazione convenzionale. Verrà affrontato anche il periodo trascorso dall'inizio della stimolazione ovarica fino al trasferimento dell'embrione.

I pazienti chiameranno la clinica presso il dipartimento di programmazione del ciclo per organizzare un trattamento. Dopo un breve periodo di assunzione di pillole contraccettive, i pazienti verranno indirizzati a un appuntamento medico. Al momento della prima consultazione il medico curante randomizzerà i pazienti che desiderano partecipare e soddisfano i criteri di inclusione, utilizzando un software di assegnazione casuale commissionato dal dipartimento di informatica. Non ci sarà accecamento poiché questo studio è uno studio aperto.

I partecipanti hanno il diritto di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento e per qualsiasi motivo senza alcun inconveniente per le loro future cure mediche. Ritiro significa che il soggetto non desidera ricevere ulteriori trattamenti né il paziente desidera continuare a partecipare allo studio. Motivi del ritiro dallo studio: desiderio del paziente, mancanza di collaborazione, tossicità o evento avverso che incidono sulla sicurezza del paziente, decisione del ricercatore principale ogni volta che l'interruzione è a favore degli interessi del paziente, decesso e violazione o infrazione del protocollo dello studio.

Lo studio terminerà quando tutti i partecipanti avranno completato un adeguato periodo di follow-up. Potrebbe anche essere interrotto prima della data di completamento per motivi di sicurezza, mancato rispetto delle scadenze previste per l'assunzione o anche se sussistono rischi per la sicurezza o la salute del paziente. Tutti i partecipanti interrotti dalla sperimentazione rimarranno nella fase di follow-up, ad eccezione di quelli che ritirano il loro consenso informato o muoiono.

Le voci inserite nel Clinical Research Data Capture Profile (CRD) devono essere conformi a quelle contenute nei documenti di origine. I dati verranno esportati dalla piattaforma software del repository istituzionale che trattiene le cartelle cliniche dei pazienti. L'integrità e l'accuratezza saranno verificate da almeno un investigatore assicurando che sia le informazioni estratte che tutti i documenti normativi richiesti siano appropriati. I file dello studio e tutti i documenti di origine saranno conservati per il tempo necessario.

Considerando un tasso di embrioni euploidi per ciclo del 20% per la stimolazione convenzionale e una differenza tra le medie del 10% (gruppo Conventional X DuoStim), si stima che un campione di 136 pazienti (68 per braccio) ottenga una potenza dell'80% con un errore alfa del 5%. Per calcolare la dimensione del campione è stato considerato anche un tasso di perdita del 5%.

Le variabili categoriche saranno valutate in base al numero di soggetti e alle frequenze assolute e relative. Le variabili continue saranno valutate mediante medie, mediane, deviazioni standard, 25° e 75° percentile, minimo e massimo. Sia per le variabili categoriche che per quelle continue, sarà considerato un intervallo di confidenza del 95%. L'analisi esplorativa dei dati consentirà di determinare la qualità dei dati e di rilevare eventuali anomalie.

Le medie e le proporzioni delle variabili descrittive saranno confrontate per verificare se la randomizzazione è stata eseguita correttamente. Ogni volta che le variabili sono distribuite normalmente, verrà applicato un test parametrico come il test chi-quadro per le variabili categoriali e un test T-student o ANOVA per le variabili continue. Se la distribuzione non è normale verrà applicato un test non parametrico come un Mann-Whitney U o un test di Wilcoxon in base alle caratteristiche della variabile.

Se i ricercatori trovano differenze statisticamente significative per le variabili descrittive tra i due gruppi, tali variabili saranno incluse in un modello di regressione per controllarne l'interferenza.

Inoltre, verranno definiti modelli di regressione lineare o logistica, a seconda che la variabile di risultato sia rispettivamente quantitativa o categoriale. Permetterà di regolare possibili fattori di confusione che potrebbero potenzialmente influenzare i risultati.