Gestion intégrée du diabète basée sur la communauté et la santé mobile dans les soins de santé primaires au Rwanda (D²Rwanda)

Contexte : Au Rwanda, la prévalence du diabète sucré (DM) a été estimée entre 3,0 et 3,5 %. Plusieurs facteurs, dont l'augmentation des programmes de dépistage et de diagnostic, l'urbanisation de la population et les changements de mode de vie, sont susceptibles de contribuer à une forte augmentation de la prévalence du diabète au cours de la prochaine décennie, posant un défi de taille pour les fragiles systèmes de soins de santé. dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRITI). Dans le même temps, le niveau de connaissance et de perception du DM chez les patients est insuffisant. Les patients ayant de faibles niveaux de littératie en santé sont souvent incapables de reconnaître les signes et les symptômes du diabète et peuvent contacter leur fournisseur de soins de santé tardivement, présentant ainsi davantage de complications.

Bien que la majorité de la population rwandaise se fasse soigner dans les centres de santé, les soins de santé primaires rwandais font face à une pénurie de ressources humaines. Un programme d'agents de santé communautaires a été introduit au Rwanda en 2007 couvrant principalement les maladies infectieuses, la santé maternelle et infantile et la planification familiale.

En réponse au besoin d'une meilleure prise en charge des maladies non transmissibles (MNT) au niveau communautaire, le Ministère de la Santé du Rwanda et ses partenaires ont adopté une nouvelle stratégie et initié un programme de Praticiens de Soins à Domicile (HBCP). Environ 100 cellules, appartenant à la zone de chalandise de neuf hôpitaux sélectionnés, participent à la première phase du programme HBCP (une "cellule" est une petite zone administrative sous les zones plus larges appelées "districts"). Chaque cellule compte deux HBCP, qui ont terminé leurs études secondaires et ont reçu six mois d'enseignement et de formation techniques et professionnels organisés par le ministère de la Santé en collaboration avec ses partenaires.

Il existe de plus en plus de preuves de l'efficacité des interventions utilisant des appareils mobiles (mHealth) dans les PRFM, en particulier pour améliorer l'observance du traitement, le respect des rendez-vous, la collecte de données et le développement de réseaux de soutien pour les agents de santé. Au Rwanda, il y a un appel urgent à utiliser les interventions mHealth pour la prévention et la gestion des MNT. Le présent projet de recherche répond à cela en développant une intervention mHealth intégrée dans le système actuel de soins de santé primaires, à l'appui à la fois des patients atteints de diabète et de leurs prestataires de soins de santé.

Randomisation : L'unité de randomisation sera le cluster, défini par la cellule. Dans chaque cellule, deux HBCP travaillent. Sous chaque hôpital de district, les cellules participant au programme HBCP seront randomisées pour recevoir l'intervention 1 ou 2. Les patients de chaque groupe recevront la même intervention. Un nombre égal de cellules, parmi celles qui ne participent pas au programme HBCP, seront sélectionnées au hasard et affectées au groupe de contrôle.

Taille de l'échantillon : En l'absence d'autres données sur le diabète au Rwanda, l'écart type d'une étude de Levitt et al. en Afrique du Sud est utilisé pour calculer la variance intra et inter. Une différence d'un point dans l'HbA1c est considérée comme un résultat cliniquement significatif sur la base d'études antérieures. Pour le calcul de puissance, une variance intra de 4,76, une variance inter de 0,53 et une corrélation intra-classe de 0,1 sont supposées. Sur la base des informations qui seront recueillies avant le début de l'essai, l'échantillon final sera estimé en supposant quatre ou six patients par cellule (dans chaque cellule, deux HBCP travaillent).

En supposant quatre patients par cellule, le nombre de grappes par groupe nécessaire est de 27 pour un nombre total de 108 patients par groupe pour atteindre une puissance de 80 % avec un niveau de signification de 5 % (nombre total de patients : 324, nombre total de cellules : 81 ). 144 patients par groupe (nombre total de patients : 432 ; nombre total de cellules : 108) seront nécessaires pour permettre une attrition de 30 %.

En supposant six patients par cellule, le nombre de grappes par groupe nécessaire est de 21 pour un nombre total de 126 patients par groupe pour atteindre une puissance de 80 % avec un niveau de signification de 5 % (nombre total de patients : 378, nombre total de cellules : 63 ). 168 patients par groupe (nombre total de patients : 504 ; nombre total de cellules : 84) seront nécessaires pour permettre une attrition de 30 %.

Questionnaires d'étude : Quatre questionnaires seront utilisés pour l'évaluation des patients de l'essai (D-39, PAID, BMQ, ISHA-Q). En vue de leur utilisation, leur traduction en kinyarwanda et leur adaptation culturelle seront réalisées.

Étude qualitative : À la fin de l'essai, deux types de groupes de discussion seront organisés : a) avec les patients des deux groupes d'intervention, et ; b) avec des HBCP réalisant les deux interventions de l'étude. L'objectif de ces groupes de discussion est d'explorer les façons dont l'intervention aura été mise en œuvre dans la pratique, les impacts attendus et inattendus, et les perceptions de la pertinence et des problèmes contextuels qui peuvent avoir eu un impact sur l'intervention.

Examen éthique : l'approbation éthique a été obtenue auprès du Comité national d'éthique du Rwanda (100/RNEC/2017 ; amendement approuvé dans 463/RNEC/2017 ; renouvelé dans 113/RNEC/2018) et du Comité d'examen éthique de l'Université du Luxembourg (ERP 17-014 D2Rwanda ; modification approuvée dans l'ERP 17-048 D2Rwanda).