Gestión integrada de la diabetes basada en la comunidad y mHealth en la atención primaria de la salud en Ruanda (D²Rwanda)

Antecedentes: En Ruanda, la prevalencia de diabetes mellitus (DM) se ha estimado entre 3,0 y 3,5%. Es probable que varios factores, incluido un aumento en los programas de detección y diagnóstico, la urbanización de la población y los cambios en el estilo de vida, contribuyan a un fuerte aumento en la prevalencia de DM en la próxima década, lo que representa un desafío abrumador para los frágiles sistemas de atención médica. en países de bajos y medianos ingresos (LMIC). Al mismo tiempo, el nivel de conocimiento y percepción de la DM entre los pacientes es inadecuado. Los pacientes con bajos niveles de alfabetización en salud a menudo son incapaces de reconocer los signos y síntomas de la DM y pueden llegar tarde a su proveedor de atención médica, por lo que presentan más complicaciones.

Aunque la mayoría de la población de Ruanda busca atención en los centros de salud, la atención primaria de salud de Ruanda se enfrenta a una escasez de recursos humanos. En Ruanda, en 2007, se introdujo un programa de trabajadores sanitarios comunitarios que abarca principalmente enfermedades infecciosas, salud maternoinfantil y planificación familiar.

En respuesta a la necesidad de una mejor gestión de las enfermedades no transmisibles (ENT) a nivel comunitario, el Ministerio de Salud de Ruanda y sus socios adoptaron una nueva estrategia e iniciaron un programa de atención domiciliaria (HBCP). Aproximadamente 100 celdas, pertenecientes al área de captación de nueve hospitales seleccionados, participan en la primera fase del programa HBCP (una "celda" es una pequeña área administrativa bajo las áreas más grandes llamadas "distritos"). Cada célula tiene dos HBCP, que terminaron la escuela secundaria y recibieron seis meses de educación y formación técnica profesional organizada por el Ministerio de Salud en colaboración con sus socios.

Cada vez hay más pruebas de la eficacia de las intervenciones que utilizan dispositivos móviles (mHealth) en los LMIC, en particular para mejorar la adherencia al tratamiento, el cumplimiento de las citas, la recopilación de datos y el desarrollo de redes de apoyo para los trabajadores de la salud. En Ruanda, existe un llamado urgente a utilizar intervenciones de salud móvil para la prevención y el manejo de las ENT. El presente proyecto de investigación responde a esto desarrollando una intervención de mHealth integrada en el sistema de atención primaria de salud actual, en apoyo tanto de los pacientes con DM como de sus proveedores de atención médica.

Aleatorización: La unidad de aleatorización será el conglomerado, definido por la celda. En cada celda trabajan dos HBCP. En cada hospital de distrito, las celdas que participan en el programa HBCP se asignarán al azar para recibir la intervención 1 o 2. Los pacientes de cada grupo recibirán la misma intervención. Un número igual de células, de las que no participan en el programa HBCP, se seleccionarán aleatoriamente y se asignarán al grupo de control.

Tamaño de la muestra: a falta de otros datos sobre la diabetes en Ruanda, la desviación estándar de un estudio de Levitt et al. en Sudáfrica se utiliza para calcular la varianza dentro y entre. Una diferencia de un punto en HbA1c se considera un resultado clínicamente significativo según estudios previos. Para el cálculo del poder, se supone una varianza intra de 4,76, una varianza intermedia de 0,53 y una correlación intraclase de 0,1. Sobre la base de la información que se recopilará antes del inicio del ensayo, la muestra final se estimará asumiendo cuatro o seis pacientes por celda (en cada celda trabajan dos HBCP).

Suponiendo cuatro pacientes por celda, el número de grupos por grupo necesarios es 27 para un número total de 108 pacientes por grupo para lograr un poder del 80 % con un nivel de significancia del 5 % (número total de pacientes: 324, número total de celdas: 81 ). Se necesitarán 144 pacientes por grupo (número total de pacientes: 432; número total de celdas: 108) para permitir una deserción del 30 %.

Suponiendo seis pacientes por celda, el número de grupos por grupo necesarios es 21 para un número total de 126 pacientes por grupo para lograr un poder del 80 % con un nivel de significancia del 5 % (número total de pacientes: 378, número total de celdas: 63 ). Se necesitarán 168 pacientes por grupo (número total de pacientes: 504; número total de celdas: 84) para permitir una deserción del 30 %.

Cuestionarios del estudio: Se emplearán cuatro cuestionarios para la evaluación de los pacientes del ensayo (D-39, PAID, BMQ, ISHA-Q). En preparación para su uso se llevará a cabo tanto su traducción al kinyarwanda como su adaptación cultural.

Estudio cualitativo: Al final del ensayo se realizarán dos tipos de grupos focales de discusión: a) con pacientes de los dos grupos de intervención, y; b) con HBCP entregando las dos intervenciones del estudio. El objetivo de estos grupos de discusión focales es explorar las formas en que la intervención se habrá implementado en la práctica, los impactos esperados e inesperados, y las percepciones de relevancia y problemas contextuales que pueden haber impactado la intervención.

Revisión ética: Se ha obtenido la aprobación ética del Comité Nacional de Ética de Ruanda (100/RNEC/2017; enmienda aprobada en 463/RNEC/2017; renovada en 113/RNEC/2018) y el Panel de Revisión Ética de la Universidad de Luxemburgo (ERP 17-014 D2Rwanda; enmienda aprobada en ERP 17-048 D2Rwanda).