Augmentation de la dose à l'aide de marqueurs de repère dans la thérapie par arc modulé volumétrique guidée par l'image pour la lésion focale Micro Boost du cancer localisé de la prostate

Trente patients atteints d'un cancer de la prostate loclisé consécutifs seront recrutés selon des critères d'inclusion et d'exclusion. Une fois que le patient répond aux critères de sélection, la stratification sera effectuée selon la classification des groupes de risque suivante :

Stade Score de Gleason PSA Faible risque T1-T2a 2-6 < 10 ng/mL Risque intermédiaire T2b-T2c 7 10-20 ng/mL Haut risque T3a 8-10 > 20 ng/mL

La patiente recevra 2 à 6 mois de traitement hormonal néo adjuvant, suivi d'un traitement hormonal concomitant pendant la cure de radiothérapie pour les groupes à risque intermédiaire et élevé puis hormonal adjuvant pendant 2 à 3 ans dans le groupe à haut risque.

Pour chaque patient, le marqueur radio-opaque (utilisé pour la vérification du traitement) sera inséré par guidage échographique et anesthésique local avec une aiguille de curiethérapie 17 GA x 30 cm dotée d'un marqueur en or de 1,2 mm x 3 mm. La sonde à ultrasons (telle qu'utilisée pour la biopsie transrectale) sera introduite par voie rectale avec le patient en position latérale gauche. Après avoir mesuré le volume de la prostate et déterminé la position souhaitée (de préférence dans le corps de la prostate), trois marqueurs dorés seront insérés comme suit : un dans le côté droit, un dans le côté gauche de la base et le troisième dans l'apex de la prostate. Tous les patients recevront un traitement antibiotique préventif qui consiste en ciprofloxacine 500 mg BID, 1 jour avant l'implantation et 4 jours consécutifs. Les patients sous traitement antiplaquettaire seront informés de l'arrêt du traitement 5 jours avant l'implantation.

Les images CT seront réalisées dans les 5 jours suivant l'insertion des marqueurs dans la même position couchée de traitement avec un support de genou et de cheville. Les images CT seront prises en tranches de 1,25 mm d'épaisseur du haut de la 4e vertèbre lombaire aux tubérosités ischiatiques. Les patients seront invités à évacuer les intestins avant le balayage, et la vessie sera maintenue confortablement pleine en buvant deux verres d'eau (250-500 ml) 30 min avant le balayage.

Les repères, un médian et deux latéraux, seront placés au niveau du bord supérieur de la symphyse pubienne ou de la crête iliaque. Aucun contraste ne sera utilisé afin d'éviter l'artefact de dose lors de la planification du traitement et du calcul de la dose.

L'imagerie par résonance magnétique multiparamétrique combinant le contraste pondéré en diffusion et le contraste dynamique amélioré avec le contraste intraveineux sera effectuée avant l'insertion du marqueur avec la séquence de : T1 et T2 axial, T2 coronal et de réserve, axial et sagittal dynamique post-contraste et diffusion avec ADC. Les vues des images IRM seront en épaisseur 1,25 mm avec 0 gap. La fusion des images CT et des images IRM sera effectuée à l'aide d'un enregistrement manuel guidé par des repères osseux.

La délimitation des volumes cibles cliniques et des organes à risque sera effectuée sur des images CT guidées par des images fusionnées IRM selon les critères du groupe de radiothérapie oncologie. Les images IRM pondérées en T2 guideront la délimitation prostatique de la base à l'apex, avec une identification plus précise de l'apex par rapport à la TDM. De plus, l'imagerie par résonance magnétique pondérée en diffusion avec contraste dynamique sera utile pour l'identification de la lésion focale dominante de la prostate.

Le patient sera traité par radiothérapie radicale de la prostate 78 Gray/35# (2,2 Gray/#) avec un rappel intégré simultané sur la lésion focale 87,5 Gray/35# (2,5 Gray/#). Ganglion lymphatique 60 Gris si positivement impliqué. La vésicule séminale recevra 78 Gray si elle est impliquée et 54 Gray sinon. La formule de Roche sera utilisée pour estimer l'implication des ganglions lymphatiques et des vésicules séminales si plus de 15 % :

• Atteinte des vésicules séminales (%) = PSA + [10× (Gleason-6)]
• Atteinte ganglionnaire pelvienne = 2/3 × PSA + [10× (score de Gleason -6)]

Les contraintes pour les organes à risque seront suivies selon QUANTEC. L'acceptation du plan pour le volume cible de planification des cibles se fera comme suit :

• D 95 (95 % de la dose prescrite) doit être reçu par au moins 95 % du volume cible de planification.
• La D max (dose reçue par 2 % du volume) ne doit pas dépasser 107 % et doit se situer à l'intérieur du volume cible clinique.
• D min (dose reçue par 98 % du volume) ne doit pas être inférieure à 90 % et doit être en dehors du volume cible clinique.

En plus des procédures d'assurance qualité standard effectuées pour toute technique de rayonnement, telles que l'étalonnage de la sortie de dose, la vérification du centre ISO et du collimateur à plusieurs feuilles, les patients V MAT subiront des mesures d'assurance qualité spécifiques avant le traitement pour vérifier la dose absolue du centre ISO (en utilisant chambre d'ionisation et fantôme de gifle) et la dose (à l'aide de l'image portique et du module de dosimètre portique sur le système de planification).

La vérification de la position sera effectuée guidée avec des marqueurs en or implantés avec un protocole de correction d'imagerie portale quotidienne (AP et latérale) dans les directions médiolatérale, supérieure-inférieure et intérieure-extérieure. Les images de correction du portail seront vérifiées quotidiennement pour détecter les décalages moyens dans les trois directions à l'aide de la correspondance 2D-2D et de la correspondance des marqueurs. Les erreurs aléatoires ou inter-fractions qui sont des écarts entre différentes fractions seront relevées chaque semaine au cours d'une série de traitements. Les erreurs systématiques qui sont des écarts entre la position planifiée du patient et la position moyenne du patient d'un cours de thérapie fractionnée seront prises dans les trois premiers réglages. La moyenne et l'écart type (ET) de l'erreur systématique et l'ET des erreurs aléatoires seront analysés. Pour représenter l'ampleur réelle des erreurs, la valeur absolue des écarts sera également prise en compte. Ces moyennes seront utilisées dans les calculs de l'histogramme dose-volume traité hors ligne par rapport à l'histogramme dose-volume prévu et dans la mesure de l'erreur systémique et aléatoire pour définir un volume cible de planification raisonnable.

Le suivi des patients se fera avec une moyenne de 12 mois pour détecter le contrôle biochimique et la survie sans maladie. L'APS et l'échographie pelvienne seront effectuées tous les 3 mois pendant les 2 premières années, puis tous les 6 mois pendant 3 à 5 ans. La toxicité génito-urinaire, gastro-intestinale et hématologique sera évaluée à l'aide du score de toxicité du Radiation Therapy Oncology Group et le patient signalé sortant sera évalué à l'aide d'un questionnaire (traduction arabe validée) tous les 3 mois.