Aumento de la dosis usando marcadores fiduciales en la terapia de arco modulado volumétrico guiada por imagen para el microimpulso de la lesión focal del cáncer de próstata localizado

Treinta pacientes consecutivos con cáncer de próstata localizado serán reclutados de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión. Una vez que el paciente cumpla con los criterios de selección se realizará la estratificación de acuerdo a la siguiente clasificación de grupos de riesgo:

Estadio Puntaje de Gleason PSA Riesgo bajo T1-T2a 2-6 < 10 ng/mL Riesgo intermedio T2b-T2c 7 10-20 ng/mL Riesgo alto T3a 8-10 > 20 ng/mL

El paciente recibirá de 2 a 6 meses de tratamiento hormonal neoadyuvante, seguido de tratamiento hormonal concomitante durante el ciclo de radiación para los grupos de riesgo intermedio y alto, y luego adyuvante hormonal durante 2 a 3 años en el grupo de alto riesgo.

Para cada paciente, se insertará el marcador radiopaco (utilizado para la verificación del tratamiento) guiado por ecografía y anestesia local con una aguja de braquiterapia de 17 GA x 30 cm que tiene un marcador dorado de 1,2 mm x 3 mm. La sonda de ultrasonido (como se usa para la biopsia transrectal) se introducirá rectalmente con el paciente en posición lateral izquierda. Después de medir el volumen de la próstata y determinar la posición deseada (preferiblemente en el cuerpo de la próstata), se insertarán tres marcadores dorados de la siguiente manera: uno en el lado derecho, uno en el lado izquierdo de la base y el tercero en el vértice de la próstata. Todos los pacientes recibirán un curso de tratamiento antibiótico preventivo que consiste en ciprofloxacino 500 mg dos veces al día, 1 día antes de la implantación y 4 días consecutivos. A los pacientes en tratamiento antiplaquetario se les indicará que suspendan el medicamento 5 días antes de la implantación.

Las imágenes de TC se realizarán dentro de los 5 días posteriores a la inserción de los marcadores en la misma posición supina de tratamiento con soporte para la rodilla y el tobillo. Las imágenes de TC se tomarán con un grosor de corte de 1,25 mm desde la parte superior de la cuarta vértebra lumbar hasta las tuberosidades isquiáticas. Se les pedirá a los pacientes que evacuen los intestinos antes de la exploración, y la vejiga se mantendrá cómodamente llena bebiendo dos vasos de agua (250-500 ml) 30 minutos antes de la exploración.

Las marcas de referencia, una línea media y dos laterales, se colocarán a la altura del borde superior de la sínfisis del pubis o cresta ilíaca. No se utilizará contraste para evitar el artefacto de la dosis durante la planificación del tratamiento y el cálculo de la dosis.

La combinación de resonancia magnética multiparamétrica con contraste ponderado por difusión y dinámico mejorado con contraste intravenoso se realizará antes de la inserción del marcador con la secuencia de: T1 y T2 axial, T2 coronal y repuesto, axial y sagital dinámico posterior al contraste y difusión con ADC. Las vistas de las imágenes de resonancia magnética tendrán un grosor de 1,25 mm con un espacio de 0. La fusión de imágenes de CT e imágenes de MRI se realizará mediante el registro manual guiado por puntos de referencia óseos.

La delimitación de los volúmenes objetivo clínicos y los órganos de riesgo se realizará en imágenes de TC guiadas con imágenes fusionadas de RM de acuerdo con los criterios del grupo de oncología de radioterapia. Las imágenes ponderadas de MRI T2 guiarán la delineación prostática desde la base hasta el ápice, con una identificación más precisa del ápice en comparación con la TC. También la imagen de resonancia magnética potenciada por difusión con contraste dinámico será valiosa para la identificación de la lesión focal dominante de la próstata.

El paciente será tratado con radioterapia radical a la próstata 78 Gray/35# (2.2 Gray/#) con refuerzo integrado simultáneo a la lesión focal 87.5 Gray/35# (2.5 Gray/#). Ganglio linfático 60 Gray si está positivamente involucrado. La vesícula seminal recibirá 78 Gray si está involucrada y 54 Gray si no. La fórmula de Roche se utilizará para estimar la afectación de los ganglios linfáticos y las vesículas seminales si más del 15 %:

• Afectación de vesícula seminal (%) = PSA + [10× (Gleason-6)]
• Compromiso de los ganglios linfáticos pélvicos = 2/3 × PSA + [10 × (puntuación de Gleason -6)]

Se seguirán las restricciones para los órganos en riesgo de acuerdo con QUANTEC. La aceptación del plan para el volumen objetivo de planificación de los objetivos se realizará de la siguiente manera:

• D 95 (95 % de la dosis prescrita) debe recibirse en al menos el 95 % del volumen objetivo planificado.
• Dmax (dosis recibida por el 2% del volumen) no debe exceder el 107% y debe estar dentro del volumen objetivo clínico.
• D min (dosis recibida por el 98 % del volumen) no debe ser inferior al 90 % y debe estar fuera del volumen objetivo clínico.

Además de los procedimientos estándar de control de calidad llevados a cabo para cualquier técnica de radiación, como la calibración de salida de dosis, el centro ISO y la verificación del colimador de hojas múltiples, los pacientes de V MAT se someterán a medidas específicas de control de calidad previas al tratamiento para verificar la dosis absoluta del centro ISO (usando cámara de ionización y slap phantom) y dosis (usando la imagen del portal y el módulo de dosímetro del portal en el sistema de planificación).

La verificación de la posición se realizará guiada con marcadores de oro implantados con protocolo de corrección de imagen portal diaria (AP y lateral) en direcciones mediolateral, superior-inferior y de adentro hacia afuera. Las imágenes de corrección del portal se verificarán diariamente para detectar cambios promedio en las tres direcciones utilizando la coincidencia 2D-2D y Marker Match. Los errores aleatorios o entre fracciones, que son desviaciones entre diferentes fracciones, se tomarán semanalmente durante una serie de tratamientos. Los errores sistemáticos, que son desviaciones entre la posición planificada del paciente y la posición promedio del paciente de un curso de terapia fraccionada, se tomarán en los primeros tres ajustes. Se analizará la media y la desviación estándar (DE) del error sistemático y la DE de los errores aleatorios. Para representar la verdadera magnitud de los errores, también se considerará el valor absoluto de las desviaciones. Estos medios se utilizarán en los cálculos del histograma de dosis-volumen tratado fuera de línea frente al histograma de dosis-volumen planificado y en la medición del error sistémico y aleatorio para definir un volumen objetivo de planificación razonable.

El seguimiento de los pacientes se realizará con una media de 12 meses para detectar control bioquímico y supervivencia libre de enfermedad. El PSA y la ecografía pélvica se realizarán cada 3 meses durante los primeros 2 años y luego cada 6 meses durante 3 a 5 años. La toxicidad genitourinaria, gastrointestinal y hematológica se evaluará utilizando la puntuación de toxicidad del Grupo de Oncología de Radioterapia y los resultados informados por el paciente se evaluarán mediante un cuestionario (traducción árabe validada) cada 3 meses.