Incremento della dose utilizzando marcatori fiduciari nella terapia con arco modulato volumetrico guidato da immagini alla lesione focale Micro aumento del cancro alla prostata localizzato

Saranno reclutati trenta pazienti consecutivi con carcinoma della prostata loclizzato secondo i criteri di inclusione ed esclusione. Una volta che il paziente soddisfa i criteri di selezione, la stratificazione verrà effettuata secondo la seguente classificazione del gruppo di rischio:

Stadio Gleason score PSA Rischio basso T1-T2a 2-6 < 10 ng/mL Rischio intermedio T2b-T2c 7 10-20 ng/mL Rischio alto T3a 8-10 > 20 ng/mL

Il paziente riceverà 2-6 mesi di trattamento ormonale neoadiuvante, seguito da un trattamento ormonale concomitante durante il ciclo di radiazioni per i gruppi a rischio intermedio e alto, quindi ormonale adiuvante per 2-3 anni nel gruppo ad alto rischio.

Per ogni paziente verrà inserito il marcatore radiopaco (utilizzato per la verifica del trattamento) mediante guida ecografica e anestesia locale con un ago da terapia brachiale da 17 GA x 30 cm che ha un marcatore d'oro da 1,2 mm x 3 mm. La sonda ecografica (come quella utilizzata per la biopsia transrettale) verrà introdotta per via rettale con il paziente in posizione laterale sinistra. Dopo aver misurato il volume della prostata e determinato la posizione desiderata (preferibilmente nel corpo della prostata), verranno inseriti tre marcatori d'oro come segue: uno nel lato destro, uno nel lato sinistro della base e il terzo nell'apice della prostata. Tutti i pazienti riceveranno un ciclo di trattamento antibiotico preventivo che consiste in ciprofloxacina 500 mg BID, 1 giorno prima dell'impianto e 4 giorni consecutivi. Ai pazienti sottoposti a terapia antipiastrinica verrà detto di interrompere il trattamento 5 giorni prima dell'impianto.

Le immagini TC verranno eseguite entro 5 giorni dall'inserimento dei marcatori nella stessa posizione supina del trattamento con supporto per ginocchio e caviglia. Le immagini TC saranno prese in sezioni di 1,25 mm di spessore dalla sommità della 4a vertebra lombare alle tuberosità ischiatiche. Ai pazienti verrà chiesto di evacuare l'intestino prima della scansione e la vescica sarà mantenuta comodamente piena bevendo due bicchieri d'acqua (250-500 ml) 30 minuti prima della scansione.

I segni di riferimento, una linea mediana e due laterali, saranno posti a livello del bordo superiore della sinfisi pubica o della cresta iliaca. Non verrà utilizzato alcun mezzo di contrasto in modo da evitare l'artefatto della dose durante la pianificazione del trattamento e il calcolo della dose.

La combinazione di imaging a risonanza magnetica multiparametrica pesata in diffusione e contrasto dinamico potenziata con contrasto endovenoso verrà eseguita prima dell'inserimento del marker con la sequenza di: assiale T1 e T2, T2 coronale e di riserva, assiale e sagittale dinamico post contrasto e diffusione con ADC. Le viste delle immagini MRI avranno uno spessore di 1,25 mm con 0 gap. La fusione delle immagini TC e delle immagini MRI verrà eseguita utilizzando la registrazione manuale guidata da punti di repere ossei.

La delimitazione dei volumi target clinici e degli organi a rischio verrà eseguita su immagini TC guidate con immagini fuse MRI secondo i criteri del gruppo oncologico di radioterapia. Le immagini pesate MRI T2 guideranno la delineazione prostatica dalla base all'apice, con un'identificazione più accurata dell'apice rispetto alla TC. Anche la risonanza magnetica pesata in diffusione con contrasto dinamico sarà utile per l'identificazione della lesione focale dominante della prostata.

Il paziente verrà trattato con radioterapia radicale alla prostata 78 Gray/35# (2.2 Gray/#) con boost integrato simultaneo alla lesione focale 87.5 Grey/35# (2.5 Gray/#). Linfonodo 60 Gray se positivamente coinvolto. La vescicola seminale riceverà 78 Gray se coinvolta e 54 Gray in caso contrario. La formula di Roche verrà utilizzata per stimare il coinvolgimento dei linfonodi e delle vescicole seminali se superiore al 15%:

• Coinvolgimento delle vescicole seminali (%) = PSA + [10 × (Gleason-6)]
• Coinvolgimento dei linfonodi pelvici = 2/3 × PSA + [10 × (punteggio di Gleason -6)]

I vincoli per gli organi a rischio saranno seguiti secondo QUANTEC. L'accettazione del piano per il volume target di pianificazione degli obiettivi verrà effettuata come segue:

• D 95 (95% della dose prescritta) deve essere ricevuto per almeno il 95% del volume target di pianificazione.
• D max (dose ricevuta dal 2% del volume) non deve superare il 107% e deve essere all'interno del volume obiettivo clinico.
• D min (dose ricevuta dal 98% del volume) non deve essere inferiore al 90% e deve essere al di fuori del volume obiettivo clinico.

Oltre alle procedure standard di garanzia della qualità eseguite per qualsiasi tecnica di radiazione, come la calibrazione dell'uscita della dose, la verifica del centro ISO e del collimatore multi-foglia, i pazienti V MAT saranno sottoposti a specifiche misure di garanzia della qualità pretrattamento per controllare la dose assoluta del centro ISO (utilizzando camera di ionizzazione e slap phantom) e dose (utilizzando l'immagine portale e il modulo dosimetro portale sul sistema di pianificazione).

La verifica della posizione verrà eseguita guidata con marcatori d'oro impiantati con protocollo di correzione dell'imaging portale giornaliero (AP e laterale) nelle direzioni mediolaterale, superiore-inferiore e interna-esterna. Le immagini di correzione del portale saranno verificate giornalmente per rilevare gli spostamenti medi nelle tre direzioni utilizzando la corrispondenza 2D-2D e la corrispondenza dei marcatori. Errori casuali o inter-frazione che sono deviazioni tra diverse frazioni verranno rilevati settimanalmente durante una serie di trattamenti. Errori sistematici Che sono deviazioni tra la posizione pianificata del paziente e la posizione media del paziente di un ciclo di terapia frazionata verranno prese nelle prime tre impostazioni. Verranno analizzate la media e la deviazione standard (SD) dell'errore sistematico e la SD degli errori casuali. Per rappresentare la reale entità degli errori, sarà considerato anche il valore assoluto degli scostamenti. Questi mezzi saranno utilizzati nei calcoli dell'istogramma dose-volume trattato off-line rispetto all'istogramma dose-volume pianificato e nella misurazione dell'errore sistemico e casuale per definire un volume target di pianificazione ragionevole.

Il follow-up dei pazienti sarà effettuato con una media di 12 mesi per rilevare il controllo biochimico e la sopravvivenza libera da malattia. Il PSA e l'ecografia pelvica verranno eseguiti ogni 3 mesi per i primi 2 anni, quindi ogni 6 mesi per 3-5 anni. La tossicità genito-urinaria, gastrointestinale ed ematologica sarà valutata utilizzando il punteggio di tossicità del Radiation Therapy Oncology Group e il paziente segnalato in arrivo sarà valutato utilizzando un questionario (traduzione araba convalidata) ogni 3 mesi.