Dosiseskalation unter Verwendung von Referenzmarkierungen in der bildgeführten volumetrischen modulierten Lichtbogentherapie zur Mikroverstärkung der fokalen Läsion bei lokalisiertem Prostatakrebs

Dreißig aufeinanderfolgende Patienten mit lokalisiertem Prostatakrebs werden gemäß den Einschluss- und Ausschlusskriterien rekrutiert. Sobald der Patient die Auswahlkriterien erfüllt, erfolgt eine Stratifizierung gemäß der folgenden Risikogruppenklassifizierung:

Stadium Gleason-Score PSA Niedriges Risiko T1-T2a 2-6 < 10 ng/ml Mittleres Risiko T2b-T2c 7 10-20 ng/ml Hohes Risiko T3a 8-10 > 20 ng/ml

Der Patient erhält 2-6 Monate neo-adjuvante Hormonbehandlung, gefolgt von einer begleitenden Hormonbehandlung während des Bestrahlungskurses für mittlere und hohe Risikogruppen, dann eine adjuvante Hormonbehandlung für 2-3 Jahre in der Hochrisikogruppe.

Bei jedem Patienten wird der röntgendichte Marker (der zur Behandlungsüberprüfung verwendet wird) unter Ultraschallführung und örtlicher Betäubung mit einer 17 GA x 30 cm Brachy-Therapienadel mit 1,2 mm x 3 mm einem goldenen Marker eingeführt. Die Ultraschallsonde (wie sie für die transrektale Biopsie verwendet wird) wird rektal in der linken Seitenlage des Patienten eingeführt. Nach Messung des Volumens der Prostata und Bestimmung der gewünschten Position (vorzugsweise im Prostatakörper) werden drei Goldmarker wie folgt eingesetzt: einer rechts, einer links an der Basis und der dritte an der Spitze der Prostata Prostata. Alle Patienten erhalten eine vorbeugende Antibiotikabehandlung, die aus Ciprofloxacin 500 mg BID besteht, einen Tag vor der Implantation und an 4 aufeinanderfolgenden Tagen. Patienten, die sich einer Thrombozytenaggregationshemmung unterziehen, werden angewiesen, das Medikament 5 Tage vor der Implantation abzusetzen.

CT-Bilder werden innerhalb von 5 Tagen nach dem Einsetzen der Marker in der gleichen Behandlung in Rückenlage mit Knie- und Knöchelstütze gemacht. CT-Bilder werden in 1,25 mm Schichtdicke von der Spitze des 4. Lendenwirbels bis zu den Sitzbeinhöckern aufgenommen. Die Patienten werden gebeten, vor dem Scannen den Darm zu entleeren, und die Blase wird durch das Trinken von zwei Gläsern Wasser (250-500 ml) 30 Minuten vor dem Scan angenehm gefüllt gehalten.

Die Referenzmarkierungen, eine Mittellinie und zwei seitliche, werden auf Höhe des oberen Randes der Symphyse oder des Beckenkamms platziert. Es wird kein Kontrastmittel verwendet, um das Dosisartefakt während der Behandlungsplanung und Dosisberechnung zu vermeiden.

Multiparametrische Magnetresonanztomographie-Kämme Diffusionsgewichteter und dynamischer Kontrast, verstärkt mit intravenösem Kontrast, wird vor der Markerinsertion mit der folgenden Sequenz durchgeführt: axial T1 & T2, koronal T2 & frei, Post-Kontrast dynamisch axial & sagittal und Diffusion mit ADC. Die Ansichten von MRT-Bildern haben eine Dicke von 1,25 mm mit 0 Lücken. Die Fusion von CT-Bildern und MRT-Bildern erfolgt unter Verwendung einer manuellen Registrierung, die von knöchernen Orientierungspunkten geleitet wird.

Die Abgrenzung der klinischen Zielvolumina und Risikoorgane erfolgt anhand von CT-Bildern, die mit fusionierten MRT-Bildern gemäß den Kriterien der Strahlentherapie-Onkologie-Gruppe geführt werden. T2-gewichtete MRT-Bilder leiten die prostatische Abgrenzung von der Basis bis zum Apex, wobei der Apex im Vergleich zur CT genauer identifiziert wird. Auch die diffusionsgewichtete mit dynamischem Kontrast verstärkte Magnetresonanztomographie ist für die Identifizierung einer dominanten fokalen Läsion der Prostata von Wert.

Der Patient wird mit radikaler Strahlentherapie der Prostata 78 Gray/35 # (2,2 Gray/#) mit gleichzeitiger integrierter Verstärkung der fokalen Läsion 87,5 Gray/35 # (2,5 Gray/#) behandelt. Lymphknoten 60 Grau bei positiver Beteiligung. Das Samenbläschen erhält 78 Gray, wenn es beteiligt ist, und 54 Gray, wenn nicht. Die Roche-Formel wird verwendet, um die Beteiligung von Lymphknoten und Samenbläschen abzuschätzen, wenn mehr als 15 %:

• Beteiligung der Samenbläschen (%) = PSA + [10× (Gleason-6)]
• Beckenlymphknotenbeteiligung = 2/3 × PSA + [10 × (Gleason-Score –6)]

Einschränkungen für Risikoorgane werden gemäß QUANTEC befolgt. Die Planabnahme für das Planungszielvolumen der Ziele erfolgt wie folgt:

• D 95 (95 % der verschriebenen Dosis) muss zu mindestens 95 % des geplanten Zielvolumens aufgenommen werden.
• D max (Dosis erhalten von 2 % des Volumens) sollte 107 % nicht überschreiten und innerhalb des klinischen Zielvolumens liegen.
• D min (Dosis erhalten von 98 % des Volumens) sollte nicht weniger als 90 % betragen und sollte außerhalb des klinischen Zielvolumens liegen.

Zusätzlich zu den standardmäßigen Qualitätssicherungsverfahren, die für jede Bestrahlungstechnik durchgeführt werden, wie z. B. Dosisleistungskalibrierung, ISO-Center- und Multi-Leaf-Kollimator-Verifizierung, werden V MAT-Patienten vor der Behandlung spezifischen Qualitätssicherungsmaßnahmen unterzogen, um die ISO-Center-Absolutdosis (unter Verwendung von Ionisationskammer und Schlagphantom) und Dosis (unter Verwendung von Portalbild und Portaldosimetermodul auf dem Planungssystem).

Die Positionsüberprüfung erfolgt geführt mit implantierten Goldmarkern mit täglichem Korrekturprotokoll für die Portalbildgebung (AP und lateral) in mediolateraler, superior-inferiorer und innen-auswärts Richtung. Die Portal-Korrekturbilder werden täglich überprüft, um durchschnittliche Verschiebungen in den drei Richtungen mit 2D-2D-Match & Marker-Match zu erkennen. Zufällige oder fraktionsübergreifende Fehler, d. h. Abweichungen zwischen verschiedenen Fraktionen, werden während einer Behandlungsserie wöchentlich erfasst. Systematische Fehler Das sind Abweichungen zwischen der geplanten Patientenposition und der durchschnittlichen Patientenposition eines Verlaufs einer fraktionierten Therapie, die in den ersten drei Einstellungen genommen werden. Analysiert werden Mittelwert und Standardabweichung (SD) des systematischen Fehlers und SD zufälliger Fehler. Um die wahre Größe von Fehlern darzustellen, wird auch der absolute Wert der Abweichungen berücksichtigt. Diese Mittel werden bei Berechnungen des offline behandelten Dosis-Volumen-Histogramms im Vergleich zum geplanten Dosis-Volumen-Histogramm und bei der Messung von systemischen und zufälligen Fehlern verwendet, um ein angemessenes Planungszielvolumen zu definieren.

Die Nachbeobachtung der Patienten erfolgt über einen Zeitraum von durchschnittlich 12 Monaten, um die biochemische Kontrolle und das krankheitsfreie Überleben festzustellen. PSA- und Becken-Ultraschall werden in den ersten 2 Jahren alle 3 Monate durchgeführt, dann alle 6 Monate für 3-5 Jahre. Die urogenitale, gastro-intestinale und hämatologische Toxizität wird anhand des Toxizitäts-Scores der Radiation Therapy Oncology Group bewertet und der Patient wird alle 3 Monate mit einem Fragebogen (validierte arabische Übersetzung) gemeldet.