Procédures de décharge chirurgicale pour les ulcères du pied diabétique

Contexte : Les ulcères du pied diabétique sont fréquemment liés à une pression élevée sous une proéminence osseuse. Le traitement conservateur comprend le déchargement avec des chaussures orthopédiques et des orthèses sur mesure ou des moulages en plâtre. Alors que le plâtre est généralement efficace pour obtenir une fermeture primaire des ulcères du pied, les taux de récidive sont élevés. Le déchargement chirurgical mini-invasif qui comprend la correction des déformations du pied a de bons résultats à court et à long terme. La chirurgie atténue la pression sous la proéminence osseuse, permettant ainsi une cicatrisation rapide de l'ulcère, annulant la dépendance du patient à l'égard de chaussures et d'orthèses coûteuses, avec un risque de récidive moindre. Le but de ce protocole est de comparer la chirurgie de déchargement (ténotomie percutanée des fléchisseurs, ostéotomie métatarsienne flottante mini-invasive ou arthroplastie de Keller) au traitement non chirurgical des patients atteints d'ulcères du pied diabétique dans un ECR croisé.

Méthodes : 100 patients atteints d'ulcères du pied liés à la neuropathie diabétique (ulcères de la pointe des orteils, ulcères sous les têtes métatarsiennes et ulcères sous l'articulation interphalangienne de l'hallux) seront randomisés (2:3) pour une procédure chirurgicale de décharge ou le meilleur traitement non chirurgical disponible. Le groupe 1 (chirurgie) sera opéré dans un délai d'une semaine. Le groupe 2 (témoins) se verra prescrire un plâtre de décharge appliqué jusqu'à 12 semaines (sur la base de considérations cliniques). Après un traitement de décharge réussi (fermeture de l'ulcère avec épithélisation complète), les patients se verront prescrire des chaussures orthopédiques et des orthèses sur mesure. Si la décharge par plâtre pendant au moins 6 semaines échoue, ou si l'ulcère récidive, les patients se verront proposer une décharge chirurgicale. Le suivi aura lieu jusqu'à 2 ans après la randomisation. Les critères de résultat seront le temps de cicatrisation de l'ulcère primaire (épithélisation complète), le temps de cicatrisation de la plaie chirurgicale, la récurrence de l'ulcère, le temps de récidive et les complications.

Discussion : Le taux élevé de récidive des ulcères du pied et leurs conséquences désastreuses justifient les tentatives de trouver de meilleures solutions que les options non chirurgicales disponibles actuellement. Pour promouvoir la chirurgie, des preuves d'efficacité au niveau des essais contrôlés randomisés (ECR) sont nécessaires.