Procedure di scarico chirurgico per le ulcere del piede diabetico

Contesto: le ulcere del piede diabetico sono spesso correlate a una pressione elevata sotto una prominenza ossea. Il trattamento conservativo comprende lo scarico con scarpe ortopediche e plantari su misura o calchi in gesso. Sebbene l'ingessatura sia generalmente efficace per ottenere la chiusura primaria delle ulcere del piede, i tassi di recidiva sono elevati. Lo scarico chirurgico minimamente invasivo che include la correzione delle deformità del piede ha buoni risultati a breve e lungo termine. L'intervento allevia la pressione sotto la prominenza ossea, consentendo così una pronta guarigione dell'ulcera, annullando la dipendenza del paziente da scarpe e plantari costosi, con una minore possibilità di recidiva. Lo scopo di questo protocollo è confrontare la chirurgia di scarico (tenotomia percutanea dei flessori, osteotomia metatarsale flottante mini-invasiva o artroplastica di Keller) con il trattamento non chirurgico per i pazienti con ulcere del piede diabetico in un RCT progettato con crossover.

Metodi: 100 pazienti con ulcere del piede correlate alla neuropatia diabetica (ulcere della punta del piede, ulcere sotto le teste metatarsali e ulcere sotto l'articolazione interfalangea dell'alluce) saranno randomizzati (2:3) a una procedura chirurgica di scarico o al miglior trattamento non chirurgico disponibile. Il gruppo 1 (chirurgia) verrà operato entro 1 settimana. Al gruppo 2 (controlli) verrà prescritto un gesso di scarico applicato per un massimo di 12 settimane (sulla base di considerazioni cliniche). Dopo il successo del trattamento di scarico (chiusura dell'ulcera con epitelizzazione completa) ai pazienti verranno prescritte scarpe ortopediche e plantari su misura. Se lo scarico mediante gesso per almeno 6 settimane fallisce, o se l'ulcera si ripresenta, ai pazienti verrà offerto lo scarico chirurgico. Il follow-up avrà luogo fino a 2 anni dopo la randomizzazione. I criteri di esito saranno il tempo alla guarigione dell'ulcera primaria (epitelizzazione completa), il tempo alla guarigione della ferita chirurgica, la recidiva dell'ulcera, il tempo alla recidiva e le complicanze.

Discussione: L'alto tasso di recidiva delle ulcere del piede e le loro terribili conseguenze giustificano i tentativi di trovare soluzioni migliori rispetto alle opzioni non chirurgiche attualmente disponibili. Per promuovere la chirurgia, è necessaria una prova di efficacia a livello di trial controllato randomizzato (RCT).