Évaluation du volume courant pendant les techniques d'oxygénation non invasives (VOLHYPOX)

Contexte : L'insuffisance respiratoire aiguë de novo avec hypoxémie modérée à sévère est associée à des taux élevés d'intubation et de mortalité. Sous ventilation non invasive (VNI) avec un masque bucco-nasal, un volume courant élevé est associé à un échec de la VNI et à de mauvais résultats. On soupçonne que le non-contrôle du volume courant peut aggraver le pronostic du patient. En effet, il est logique de considérer que les mécanismes physiopathologiques qui conduisent aux lésions pulmonaires induites par la ventilation (VILI) sous ventilation mécanique, notamment la sur-distension, peuvent de la même manière aggraver les lésions pulmonaires sous VNI et même lors de la respiration spontanée. La valeur du volume courant est disponible en ventilation non invasive avec le masque bucco-nasal, mais elle est inconnue avec l'utilisation d'autres techniques d'oxygénation non invasive : oxygénothérapie avec le masque haute concentration, ventilation non invasive avec le casque , et canule nasale à haut débit.

Objectifs : L'objectif principal est de comparer le volume courant reçu sous différentes techniques d'oxygénation (oxygénothérapie avec masque à haute concentration, VNI avec masque bucco-nasal et avec casque, canule nasale à haut débit), chez des patients présentant une insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë de novo et hypoxémie modérée à sévère.

Méthodes : Tous les patients admis en réanimation pour insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë de novo, non hypercapnique, avec hypoxémie modérée à sévère (PiO2/FiO2 < 200 mmHg) seront inclus. Seront exclus les patients présentant l'un des éléments suivants : maladie respiratoire chronique, œdème pulmonaire cardiogénique, instabilité hémodynamique, coma, contre-indication à la VNI, indication d'intubation immédiate.

Après inclusion, le volume courant sera mesuré pour chaque technique à l'aide de la tomographie par impédance électrique, dans un ordre aléatoire. La randomisation sera effectuée à l'aide d'enveloppes scellées contenant un ordre prédéterminé. Chaque technique sera utilisée pendant 15 minutes. Pour la VNI avec masque bucco-nasal, la pression inspiratoire sera progressivement ajustée pour maintenir le volume courant entre 6 et 8 ml/kg de poids corporel idéal sans descendre en dessous de 7 cm H2O et la pression expiratoire positive sera progressivement augmentée jusqu'à 5 cm H2O. Pour la VNI avec casque, la pression inspiratoire sera progressivement augmentée jusqu'à 12 cm H2O et la pression expiratoire positive sera progressivement augmentée jusqu'à 5 cm H2O. Pour les canules nasales à haut débit, le débit de gaz sera fixé à 50 L/minute. La FiO2 sera ajustée pour maintenir la SpO2 au-dessus de 92 %. Pour convertir les variations d'impédance thoracique en valeurs absolues de volumes courants, le signal de débit des voies respiratoires sera collecté avec un pneumotacographe lors de la séance de VNI avec masque bucco-nasal. Seront également collectées les données suivantes : fréquence respiratoire, confort, volume courant régional en zones dépendantes et non dépendantes et indice global d'inhomogénéité, Pa02, PaCO2 et pH (si présence d'un cathéter artériel). Un consentement signé sera requis avant toute inclusion.

Bénéfices attendus : Cette étude permettra de mieux comprendre le P-Sili et de définir la place de chacune des techniques d'oxygénation non invasive dans la prise en charge de l'insuffisance respiratoire aiguë de novo.