Impact du gain de tumeur 1q chez les patients pédiatriques et jeunes adultes français atteints de tumeurs rénales (UMBRELLA)

Les patients français atteints de néphroblastome (tumeur de Wilms, WT) sont traités depuis plus de 40 ans selon les protocoles de la Société internationale d'oncologie pédiatrique (SIOP) avec actuellement 267 centres dans 28 pays collaborant au niveau international au sein du SIOP Renal Tumor Study Group (RTSG).

Au cours des dernières décennies, plus de 10 000 enfants ont été inscrits de manière prospective dans des études et des essais SIOP WT. Cela a abouti à des procédures de diagnostic plus standardisées, à une meilleure stratification des risques et à des recommandations de traitement ajustées pour la plupart des tumeurs rénales. Le traitement des patients atteints de tumeurs rénales selon les protocoles SIOP comprend une chimiothérapie préopératoire, une chirurgie (tumeur-néphrectomie + prélèvement de ganglions ± métastasectomie) suivie d'une chimiothérapie postopératoire basée sur le risque et le stade ± la radiothérapie. L'examen central de la pathologie est aujourd'hui systématiquement effectué afin d'éviter une mauvaise classification du stade et du groupe de risque histologique.

Le protocole actuel SIOP 2001 a pris fin avec comme acquis majeur la preuve scientifique de l'omission de la doxorubicine chez les patients de stade II et III avec par conséquent moins de risque de séquelles. Par ailleurs, dans le protocole SIOP 2001, plusieurs aspects biologiques tumoraux ont été évalués qui semblent interférer avec le devenir (gain chromosomique de 1q, ou perte de 1p et 16q, volume résiduel blastémal). Le gain chromosomique 1q est considéré comme présent chez 25 à 35 % des patients atteints de néphroblastome avec un impact négatif sur la survie sans événement (EFS) dans les analyses rétrospectives. Ces aspects biologiques seront étudiés de manière prospective comme objectif principal dans le nouveau protocole SIOP RTSG 2016 UMBRELLA qui intègre des directives de diagnostic, de traitement et de suivi ainsi que plusieurs projets de recherche.

La mission principale du groupe d'étude sur les tumeurs rénales (RTSG) de la Société internationale d'oncologie pédiatrique (SIOP) est d'augmenter la survie et de réduire la toxicité aiguë du traitement et les effets tardifs chez tous les enfants diagnostiqués avec une tumeur rénale. Dans ce contexte, SIOP RTSG vise à offrir à tous ces patients le même diagnostic et le même traitement standardisés de haute qualité, indépendamment du type de tumeur. Le nouveau protocole UMBRELLA de diagnostic et de recherche intégré SIOP RTSG 2016 sert d'entrée pour inclure tous les enfants atteints d'une tumeur rénale dans les centres SIOP-RTSG, y compris les analyses prospectives de biomarqueurs. Par la suite, le traitement est recommandé conformément aux directives de traitement SIOP RTSG 2016 UMBRELLA, qui fournissent des stratégies de traitement pour tous les patients atteints de tumeur de Wilms (WT) et d'autres tumeurs rénales. La revue centrale de radiologie (CRR) a été proposée comme un nouvel outil dans le cadre du protocole de diagnostic UMBRELLA afin d'optimiser le diagnostic et donc le traitement.

La définition de la maladie métastatique dans le WT reste difficile car les nodules pulmonaires peuvent ne pas toujours être d'origine maligne. Le diagnostic différentiel d'une lésion pulmonaire observée chez un enfant atteint de WT est large. En plus de la malignité, elle comprend l'atélectasie, la fibrose, la pneumonite, les ganglions lymphatiques sous-pleuraux et d'autres lésions infectieuses ou inflammatoires. En outre, la question des nodules "CT uniquement" dans WT et un traitement adéquat doit être résolue. Dans les protocoles précédents, la stratégie thérapeutique reposait sur le diagnostic des métastases pulmonaires (92 % de toutes les métastases) par radiographie pulmonaire conventionnelle. Les patients avec des nodules CT uniquement (= nodules non visibles sur les radiographies conventionnelles) étaient censés être traités comme ayant un WT localisé. Cependant, des analyses rétrospectives de la série SIOP (Smets et al) ont montré que les patients avec des nodules CT uniquement avaient un pronostic moins favorable par rapport aux patients avec une maladie vraiment localisée avec une différence de 12 % dans la survie sans événement à trois ans.

Le diagnostic des tumeurs rénales bilatérales (stade V) est souvent compliqué car il peut être difficile de distinguer le vrai WT de la néphroblastomatose/restes néphrogéniques, une anomalie rénale prémaligne (multifocale), qui peut répondre à la chimiothérapie préopératoire. Une démarche diagnostique séquentielle pluridisciplinaire optimale est nécessaire afin de proposer l'approche thérapeutique la mieux adaptée pour préserver un tissu rénal suffisant.