Dépistage de la tuberculose pendant la grossesse (STOP)

Le Royaume-Uni a la deuxième incidence la plus élevée de tuberculose en Europe occidentale. La plupart des cas de tuberculose active surviennent dans la population née hors du Royaume-Uni (migrants) dans les grandes villes telles que Londres. Les migrants les plus exposés au risque de tuberculose viennent de pays où l'incidence de la tuberculose est élevée, tels que le sous-continent indien et l'Afrique subsaharienne. On estime qu'un quart de la population mondiale entière souffre d'ITL. Les migrants qui ont contracté une LTBI en dehors du Royaume-Uni se réactivent souvent dans les 5 à 10 premières années après leur arrivée. Barts Health NHS trust a l'un des plus grands nombres de notifications de tuberculose en Angleterre et gère 8 % des cas de tuberculose active au Royaume-Uni.

De nombreux pays d'Asie du Sud-Est et d'Afrique, qui ont le fardeau mondial de la tuberculose le plus élevé, ont également des taux de mortalité maternelle élevés. Chez les femmes en âge de procréer (15-45 ans), la tuberculose fait désormais partie des trois principales causes de décès. En 2014, environ 480 000 femmes sont décédées des suites de la tuberculose dans le monde. Le diagnostic de la tuberculose pendant la grossesse est souvent retardé même dans les pays à faible incidence. La grossesse peut masquer les manifestations cliniques de la tuberculose, car certains des symptômes de la tuberculose, tels que la fatigue et la perte d'appétit, sont également fréquents pendant la grossesse elle-même. Il existe un risque élevé de réactivation de l'ITL pendant la grossesse et le post-partum, probablement en raison de la suppression des lymphocytes T et de la production réduite d'interféron gamma. Il existe un risque élevé de tuberculose pendant la grossesse et immédiatement après l'accouchement par rapport à la population générale. La tuberculose pendant la grossesse comporte un risque élevé de complications périnatales, de mauvais résultats fœtaux et maternels et un diagnostic précoce de la tuberculose est important pour prévenir des complications maternelles et périnatales importantes. Un algorithme clinique simple recommandé par l'OMS sur la base de l'absence de toux actuelle, de fièvre, de perte de poids et de sueurs nocturnes peut aider à exclure la tuberculose active. Le frottis d'expectoration a une faible sensibilité pour le diagnostic de la tuberculose active pendant la grossesse, mais les professionnels de la santé auront un indice de suspicion de tuberculose active plus élevé chez les femmes enceintes TLIG positives présentant des symptômes évocateurs de la tuberculose, évitant ainsi un retard de diagnostic. Le diagnostic de la tuberculose pendant la grossesse peut être retardé en raison d'une sensibilisation réduite des prestataires de soins de santé et de la réticence à examiner les symptômes non spécifiques de la tuberculose par radiographie pulmonaire. Les migrantes enceintes peuvent ne pas avoir accès aux soins de santé de routine et n'ont souvent pas de médecin généraliste. Les soins prénatals peuvent donc être une occasion rare et cruciale d'évaluer la santé d'une femme et de dépister la tuberculose. De plus, les soins prénatals offrent une opportunité de promotion de la santé, par exemple en préconisant l'inscription d'un médecin généraliste. La stratégie collaborative de l'Angleterre contre la tuberculose recommande le dépistage de l'ITL chez les migrants dans les zones à forte incidence en Angleterre, y compris des arrondissements tels que Newham. Des programmes de dépistage de l'ITL ont maintenant été mis en place. Entre avril 2015 et juin 2016, 5 622 migrants éligibles en Angleterre se sont vu proposer un test LTBI, dont 2 904 (51 %) se sont présentés au test. Newham a été le premier arrondissement de Londres à introduire un programme de dépistage à grande échelle de l'ITL. Un total de 20 905 tests LTBI ont été signalés entre juillet 2014 et juin 2017 dans toute l'Angleterre, près de la moitié des tests ont été signalés à Newham, mais le recours au dépistage reste faible. Cela peut être dû au fait que les personnes éligibles au dépistage ne présentent pas de symptômes et perçoivent le risque de développer une tuberculose active comme faible. Les données de Newham ont montré que l'adoption du dépistage varie considérablement d'une chirurgie à l'autre, ce qui indique que l'adoption peut être influencée par les connaissances et les attitudes des prestataires de soins de santé à l'égard du dépistage, mais peut également être due à d'autres facteurs tels que la proximité des services de phlébotomie. Les données du Clinical Effectiveness Group (CEG) de QMUL ont montré que chez les femmes enceintes migrantes, le recours au dépistage est encore plus faible,

La connaissance et la compréhension des prestataires des risques du dépistage et du traitement de la tuberculose est un prédicteur majeur de la réussite de la prise en charge de la tuberculose. Les données de Newham ont montré que l'offre de dépistage varie considérablement d'une chirurgie à l'autre, ce qui indique que les connaissances et l'attitude des prestataires de soins de santé peuvent influencer l'offre de dépistage.

L'évaluation de l'impact de la formation des prestataires de soins de santé pour améliorer la prise en charge de la tuberculose a principalement été réalisée dans les pays à faible revenu et seules quelques études rigoureuses d'évaluation de la formation en matière de tuberculose sont disponibles. Les modules d'apprentissage en ligne utilisent des tests pré- et post-formation pour évaluer les connaissances acquises. Un module d'apprentissage en ligne sur les médecins généralistes a été développé par TB Alert pour améliorer les connaissances des médecins généralistes responsables du dépistage et du traitement de l'ITL, mais l'efficacité du module n'a pas été formellement évaluée.

Objectif de l'étude de faisabilité L'objectif de l'investigateur est d'évaluer s'il est faisable et acceptable de dépister une population migrante à risque d'infection tuberculeuse latente (ITBL) lors des visites prénatales de routine en soins secondaires, en utilisant le test de libération d'interféron gamma opt-out (TLIG). Cela permettra aux chercheurs de développer un essai contrôlé randomisé (ECR) en grappes à grande échelle définitif pour évaluer l'efficacité des interventions acceptables pour maximiser le dépistage des migrants pour l'ITL pendant la grossesse et pour augmenter l'adoption du traitement de l'ITL après l'accouchement.

Objectif principal:

Obtenir

Données continues en temps réel sur la conception de l'étude :

• Nombres et proportions de femmes migrantes enceintes éligibles au dépistage avec option de non-participation avec un test sanguin TLIG pour l'ITL dans le cadre des soins prénatals.
• La proportion de femmes éligibles qui se voient proposer un dépistage opt-out de l'ITL par les prestataires de soins de santé.
• Taux de participation au dépistage opt-out du test sanguin IGRA pour l'ITL, c'est-à-dire le pourcentage de femmes proposées qui se font tester.

Compréhension crédible du processus d'étude :

• Informations sur la faisabilité et l'aspect pratique de la collecte de données pour l'évaluation de l'ITL lors des visites de référence et des visites ultérieures.
• Le niveau de soutien approprié nécessaire aux prestataires de soins de santé au niveau du site pour assurer un recrutement réussi.

Objectif secondaire

• Estimations préliminaires de la charge de morbidité pour éclairer l'étude définitive
• Identifier les caractéristiques des femmes enceintes associées à l'acceptation du dépistage de l'ITL.
• Estimer la prévalence de la tuberculose active et de l'ITL dans la cohorte de femmes enceintes migrantes.
• Évaluation de l'acceptabilité des tests de non-participation et des perceptions concernant le dépistage de l'ITL
• Évaluer les perceptions des participants sur le processus de dépistage de la tuberculose et de l'ITL.
• Déterminer si le test TLIG est une intervention acceptable à effectuer en utilisant une approche opt-out dans les cliniques prénatales.
• Évaluer les facilitateurs et les obstacles à l'adoption du dépistage de l'ITL chez les femmes migrantes enceintes et identifier le type d'intervention qui pourrait être efficace pour accroître la sensibilisation.
• Évaluer la perception des participants des risques et des avantages du dépistage de l'ITL, et de tout traitement de l'ITL, pour eux-mêmes et leurs bébés.
• Évaluer les perceptions des participants sur le moment du traitement (pendant la grossesse, après l'accouchement ou après l'arrêt de l'allaitement).
• Comprendre les expériences des fournisseurs de soins de santé concernant le processus de dépistage et les obstacles et facilitateurs perçus à l'adoption du dépistage.
• Évaluer les points de vue des participants et des prestataires de soins de santé sur la mise en œuvre d'interventions telles que la messagerie texte pour augmenter le recours au dépistage et au traitement de l'ITL.

Développer des interventions acceptables pour accroître la sensibilisation à la tuberculose chez les migrantes enceintes et les prestataires de soins de santé, augmentant ainsi le recours au dépistage, comme

• Matériels ou approches pédagogiques co-développés avec TB Alert pour accroître les connaissances sur les signes et les symptômes de la tuberculose chez les femmes migrantes enceintes.
• Modules d'apprentissage en ligne pour les sages-femmes et autres prestataires de soins de santé afin d'accroître les connaissances sur la tuberculose et l'ITL.

Recueillir des données pertinentes sur les coûts pour évaluer le rapport coût-efficacité du dépistage de l'ITL dans les soins prénatals par rapport au dépistage dans les soins primaires dans un futur essai définitif.

• Tester la faisabilité de la collecte des données sur les coûts

Objectifs définitifs de l'essai Objectif principal

• Évaluer l'efficacité des interventions visant à accroître le recours au dépistage des migrants pour l'ITL pendant la grossesse

Objectifs secondaires

• Étudier l'efficacité des interventions pour augmenter le recours au traitement de l'ITL après l'accouchement.
• Évaluer l'innocuité et le moment du traitement de l'ITL après l'accouchement - immédiatement après l'accouchement ou après l'arrêt de l'allaitement
• Déterminer le rapport coût-efficacité du dépistage de l'ITL dans les soins prénatals en prévenant les cas de tuberculose active.

Étudier le design

Des affiches de consentement seront affichées dans les cliniques prénatales expliquant l'étude. Toutes les patientes recevront de leur sage-femme une fiche d'information pour la patiente qui expliquera l'étude et ce que la participation impliquera.

Un consentement implicite valide sera utilisé pour la participation à l'étude et la collecte de données. Un consentement éclairé écrit sera demandé pour les questionnaires, les entretiens et les groupes de discussion sur l'ITL. En outre, un consentement éclairé écrit sera obtenu pour les questionnaires, les quiz de connaissances, les entretiens et les groupes de discussion des prestataires de soins de santé participant à l'étude.

Collecte de données Les données de base sur l'âge, l'origine ethnique, le statut socio-économique, l'abus de substances et les conditions médicales préexistantes (telles que le diabète) et les antécédents prénatals et les antécédents de tuberculose seront enregistrés électroniquement chez tous les patients en soins prénatals conformément aux protocoles existants dans le cadre de la norme de soins.

Cliniques prénatales du Royal London Hospital, du Whipps Cross University Hospital et du Newham University Hospital.

Intervention planifiée

Intervention de l'étude Toutes les femmes éligibles au dépistage de l'ITL et qui se présentent à la clinique prénatale pour leur examen de rendez-vous seront invitées à subir un test de dépistage de l'ITL parallèlement à d'autres investigations de routine pour les virus à diffusion hématogène. Le test TLIG sera proposé sur une base de non-participation similaire au test du VIH. En outre, tous les migrants seront dépistés pour la tuberculose active par leurs sages-femmes à l'aide d'un questionnaire standardisé d'évaluation des symptômes qui comprend le dépistage des symptômes de la tuberculose recommandé par l'OMS. La sensibilisation à la tuberculose sera dispensée dans les cliniques prénatales par des sages-femmes, à l'aide d'outils fondés sur des données probantes créés par TB Alert. Les femmes enceintes seront également invitées à remplir un court questionnaire sur l'acceptabilité du dépistage de l'ITL, leurs connaissances sur la tuberculose/l'ITL et les obstacles au dépistage. À la fin de la grossesse, les femmes seront à nouveau invitées à remplir un questionnaire pour comparer la perception et la connaissance de la TB/LTBI active avant et après l'intervention de dépistage.

Les femmes enceintes atteintes d'ITL seront étroitement surveillées pour détecter une tuberculose active pendant la grossesse par leurs sages-femmes. Le médecin généraliste sera informé d'un test TLIG positif et la clinique antituberculeuse sera également informée. Le médecin généraliste sera invité à orienter le patient vers une clinique antituberculeuse pour le traitement de l'ITL ou, si la femme vit à Newham, elle sera traitée en soins primaires. Si cela ne se produit pas, la clinique antituberculeuse enverra un rappel au médecin généraliste pour qu'il oriente le patient. Si les femmes développent des symptômes de tuberculose active, la sage-femme organisera l'orientation vers la clinique antituberculeuse.

Les prestataires de soins de santé impliqués dans les soins prénatals seront invités à suivre un module d'apprentissage en ligne sur la tuberculose active / LTBI qui sera développé par TB Alert et le Royal College of Midwives. Le cours d'apprentissage en ligne, qui sera accrédité CPD, comporte un quiz avant et après le cours pour évaluer tout changement dans les connaissances. Les prestataires de soins de santé seront également invités à participer à des entretiens, à des groupes de discussion et à remplir un questionnaire pour lequel les enquêteurs obtiendront un consentement éclairé écrit.