Screening op tuberculose tijdens de zwangerschap (STOP)

Het VK heeft de op een na hoogste incidentie van tbc in West-Europa. De meeste actieve tbc-gevallen komen voor bij de niet in het VK geboren bevolking (migranten) in grote steden zoals Londen. Migranten die het meeste risico lopen op tuberculose komen uit landen met een hoge tuberculose-incidentie, zoals het Indiase subcontinent en Sub-Sahara Afrika. Naar schatting heeft een kwart van de wereldbevolking LTBI. Migranten die LTBI buiten het VK hebben verworven, worden vaak opnieuw geactiveerd in de eerste 5-10 jaar na aankomst. Barts Health NHS trust heeft een van de hoogste aantallen tbc-meldingen in Engeland en beheert 8% van de actieve tbc-gevallen in het VK.

Veel landen in Zuidoost-Azië en Afrika, die wereldwijd de hoogste tbc-last hebben, hebben ook hoge moedersterftecijfers. Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd (15-45 jaar) behoort tbc nu tot de drie belangrijkste doodsoorzaken. In 2014 stierven wereldwijd naar schatting 480.000 vrouwen als gevolg van tbc. De diagnose van tbc tijdens de zwangerschap wordt vaak uitgesteld, zelfs in landen met een lage incidentie. Zwangerschap kan de klinische manifestaties van tuberculose maskeren, aangezien sommige symptomen van tuberculose, zoals vermoeidheid en verlies van eetlust, ook vaak voorkomen tijdens de zwangerschap zelf. Er is een hoog risico op LTBI-reactivering tijdens de zwangerschap en postpartum, waarschijnlijk als gevolg van T-celonderdrukking en verminderde productie van interferon-gamma. Er is een verhoogd risico op tuberculose tijdens de zwangerschap en direct postpartum in vergelijking met de algemene bevolking. Tbc tijdens de zwangerschap brengt een hoog risico op perinatale complicaties, slechte foetale en maternale uitkomsten met zich mee en een vroege diagnose van tuberculose is belangrijk om significante maternale en perinatale complicaties te voorkomen. Een eenvoudig klinisch algoritme dat wordt aanbevolen door de WHO op basis van de afwezigheid van hoest, koorts, gewichtsverlies en nachtelijk zweten kan helpen om actieve tbc-ziekte uit te sluiten. Sputumuitstrijkje heeft een lage gevoeligheid voor de diagnose van actieve tuberculose tijdens de zwangerschap, maar beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg zullen een hogere verdenkingsindex hebben voor actieve tuberculose bij IGRA-positieve zwangere vrouwen die zich presenteren met symptomen die wijzen op tuberculose, waardoor vertraging in de diagnose wordt voorkomen. Tbc-diagnose tijdens de zwangerschap kan worden uitgesteld als gevolg van een verminderd bewustzijn bij zorgverleners en onwil om niet-specifieke tbc-symptomen te onderzoeken door middel van thoraxfoto's. Zwangere migranten hebben mogelijk geen toegang tot reguliere gezondheidszorg en hebben vaak geen huisarts. Prenatale zorg kan daarom een ​​zeldzame en kritieke gelegenheid zijn om de gezondheid van een vrouw te beoordelen en te screenen op tuberculose. Bovendien biedt prenatale zorg een mogelijkheid voor gezondheidsbevordering, zoals het bepleiten van huisartsregistratie. De gezamenlijke tbc-strategie van Engeland beveelt screening van migranten op LTBI aan in gebieden met een hoge incidentie in Engeland, waaronder stadsdelen zoals Newham. Inmiddels zijn LTBI-screeningprogramma's geïmplementeerd. Tussen april 2015 en juni 2016 kregen 5.622 in aanmerking komende migranten in Engeland een LTBI-test aangeboden, van wie er 2.904 (51%) deelnamen aan de test. Newham was de eerste Londense gemeente die een grootschalig LTBI-screeningsprogramma introduceerde. Tussen juli 2014 en juni 2017 werden in totaal 20.905 LTBI-tests gerapporteerd in heel Engeland, bijna de helft van de tests werd gerapporteerd in Newham, maar de opname van screening blijft laag. Dit kan zijn omdat personen die in aanmerking komen voor screening geen symptomen hebben en het risico op het ontwikkelen van actieve tbc als laag inschatten. Uit gegevens van Newham is gebleken dat de acceptatie van screening aanzienlijk varieert tussen huisartsenpraktijken, wat aangeeft dat de acceptatie kan worden beïnvloed door de kennis en houding van zorgverleners ten opzichte van screening, maar ook door andere factoren, zoals de nabijheid van aderlatingsdiensten. Gegevens van de Clinical Effectiveness Group (CEG) van QMUL hebben aangetoond dat bij zwangere migrantenvrouwen de deelname aan screening nog lager is,

De kennis van de zorgverlener en het begrip van de risico's van tbc-screening en -behandeling is een belangrijke voorspeller van een succesvolle behandeling van tbc. Uit gegevens van Newham is gebleken dat het aanbod van screening aanzienlijk varieert tussen huisartsenpraktijken, wat aangeeft dat de kennis en houding van zorgverleners van invloed kunnen zijn op het aanbod van screening.

Het evalueren van de impact van training van zorgverleners om de tbc-behandeling te verbeteren, is voornamelijk uitgevoerd in lage-inkomenslanden en er zijn slechts enkele rigoureuze tbc-trainingsevaluatiestudies beschikbaar. E-learningmodules gebruiken pre- en post-trainingstests om verworven kennis te evalueren. TB Alert heeft een E-learningmodule voor huisartsen ontwikkeld om de kennis van huisartsen die verantwoordelijk zijn voor screening en behandeling van LTBI te vergroten, maar de effectiviteit van de module is niet formeel geëvalueerd.

Doel van de haalbaarheidsstudie Het doel van de onderzoeker is om te beoordelen of het haalbaar en acceptabel is om een ​​risicopopulatie van migranten te screenen op latente tuberculose-infectie (LTBI) bij routinematige prenatale boekingsbezoeken in de tweede lijn, met behulp van een opt-out-interferon-gamma-afgiftetest. (IGRA) testen. Dit zal de onderzoekers in staat stellen om een ​​definitieve, grootschalige, gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) te ontwikkelen om de effectiviteit van acceptabele interventies te evalueren om migrantenscreening op LTBI tijdens de zwangerschap te maximaliseren en om de acceptatie van LTBI-behandelingen na de bevalling te vergroten.

Hoofddoel:

Verkrijgen

Realtime continue gegevens over onderzoeksopzet:

• Aantallen en percentages zwangere migrantenvrouwen die in aanmerking komen voor opt-outscreening met een IGRA-bloedtest voor LTBI in de prenatale zorgsetting.
• Het aandeel in aanmerking komende vrouwen dat door zorgaanbieders een opt-out LTBI-screening wordt aangeboden.
• Mate van deelname aan de opt-out IGRA-bloedtestscreening op LTBI, d.w.z. het percentage aangeboden vrouwen dat de test laat uitvoeren.

Geloofwaardig begrip van het studieproces:

• Informatie over de haalbaarheid en bruikbaarheid van de gegevensverzameling voor de beoordeling van LTBI bij nulmeting en daaropvolgende bezoeken.
• Het juiste niveau van ondersteuning dat nodig is voor zorgverleners op siteniveau om succesvolle werving te garanderen.

Secundaire doelstelling

• Voorlopige schattingen van ziektelast om de definitieve studie te informeren
• Het identificeren van de kenmerken van zwangere vrouwen die geassocieerd zijn met het accepteren van LTBI-screening.
• Om de prevalentie van actieve tuberculose en LTBI in het cohort zwangere migranten te schatten.
• Beoordeling van de aanvaardbaarheid van opt-out-testen en percepties over screening op LTBI
• Om de percepties van deelnemers van het tbc- en LTBI-screeningproces te beoordelen.
• Om te bepalen of IGRA-testen een aanvaardbare interventie is die moet worden uitgevoerd met behulp van een opt-outbenadering in prenatale klinieken.
• Evalueren van facilitators en belemmeringen voor de acceptatie van LTBI-screening onder zwangere migrantenvrouwen en om vast te stellen welk type interventie effectief zou kunnen zijn om het bewustzijn te vergroten.
• Om de perceptie van deelnemers van de risico's en voordelen van LTBI-screening en eventuele LTBI-behandelingen voor zichzelf en hun baby's te beoordelen.
• Om de percepties van de deelnemers van de timing van de behandeling te beoordelen (tijdens de zwangerschap, na de bevalling of na beëindiging van de borstvoeding).
• De ervaringen van zorgverleners met het screeningproces en waargenomen belemmeringen en facilitators voor screening begrijpen.
• Het beoordelen van de mening van deelnemers en zorgverleners over de implementatie van interventies zoals sms om de acceptatie van LTBI-screening en -behandeling te vergroten.

Aanvaardbare interventies ontwikkelen om het tbc-bewustzijn onder zwangere migranten en zorgverleners te vergroten, waardoor de acceptatie van screening wordt vergroot, zoals

• Educatief materiaal of benaderingen ontwikkeld in samenwerking met TB Alert om de kennis over tekenen en symptomen van tbc onder zwangere migrantenvrouwen te vergroten.
• E-learningmodules voor verloskundigen en andere zorgverleners om de kennis over tbc en LTBI te vergroten.

Relevante kostengegevens verzamelen om de kosteneffectiviteit van LTBI-screening in de prenatale zorg te beoordelen in vergelijking met screening in de eerstelijnszorg in een toekomstige definitieve studie.

• Testen van de haalbaarheid van het verzamelen van kostengegevens

Definitieve proefdoelen Primair doel

• Evalueren van de effectiviteit van interventies om het gebruik van migrantenscreening op LTBI tijdens de zwangerschap te vergroten

Secundaire doelstellingen

• Onderzoek naar de effectiviteit van interventies om de acceptatie van LTBI-behandelingen na de bevalling te vergroten.
• Om de veiligheid en timing van LTBI-behandeling postpartum te evalueren - onmiddellijk postpartum of na stopzetting van de borstvoeding
• Vaststellen van de kosteneffectiviteit van LTBI-screening in de prenatale zorg door het voorkomen van gevallen van actieve tuberculose.

Studie ontwerp

Toestemming In prenatale klinieken zullen posters worden opgehangen met uitleg over het onderzoek. Alle patiënten krijgen van hun verloskundige een patiënteninformatieblad met uitleg over het onderzoek en wat deelname inhoudt.

Geldige impliciete toestemming zal worden gebruikt voor deelname aan het onderzoek en het verzamelen van gegevens. Voor LTBI-vragenlijsten, interviews en focusgroepen wordt schriftelijke geïnformeerde toestemming gevraagd. Verder zal schriftelijke geïnformeerde toestemming worden verkregen voor vragenlijsten, kennisquiz, interviews en focusgroepen van zorgverleners die deelnemen aan het onderzoek.

Gegevensverzameling Basisgegevens over leeftijd, etniciteit, sociaaleconomische status en middelenmisbruik en reeds bestaande medische aandoeningen (zoals diabetes) en antenatale geschiedenis en tbc-geschiedenis zullen elektronisch worden geregistreerd bij alle patiënten in prenatale zorg volgens bestaande protocollen als onderdeel van standaard van zorg.

Prenatale klinieken opzetten in Royal London Hospital, Whipps Cross University Hospital en Newham University Hospital.

Geplande interventie

Studieinterventie Alle vrouwen die in aanmerking komen voor LTBI-screening en de prenatale kliniek bezoeken voor hun datingscan, zullen worden gevraagd om te worden getest op LTBI naast andere routinematige onderzoeken naar door bloed overgedragen virussen. IGRA-testen zullen worden aangeboden op basis van opt-out, vergelijkbaar met HIV-testen. Bovendien zullen alle migranten door hun vroedvrouwen worden gescreend op actieve tbc met behulp van een gestandaardiseerde vragenlijst voor symptoombeoordeling die de door de WHO aanbevolen tbc-symptoomscreening omvat. In prenatale klinieken zal voorlichting over tbc worden gegeven door vroedvrouwen, met behulp van evidence-based tools die zijn ontwikkeld door TB Alert. Zwangere vrouwen wordt ook gevraagd een korte vragenlijst in te vullen over de aanvaardbaarheid van LTBI-screening, kennis over tbc/LTBI en belemmeringen voor screening. Aan het einde van de zwangerschap wordt vrouwen opnieuw gevraagd een vragenlijst in te vullen om de perceptie en kennis van actieve tbc/LTBI voor en na de screening te vergelijken.

Zwangere vrouwen met LTBI worden tijdens de zwangerschap door hun verloskundige nauwlettend gecontroleerd op actieve tuberculose. De huisarts wordt op de hoogte gebracht van een positieve IGRA-test en ook de tbc-kliniek wordt op de hoogte gebracht. De huisarts zal worden gevraagd om de patiënt door te verwijzen naar de tbc-kliniek voor LTBI-behandeling of als de vrouw in Newham woont, zal ze in de eerste lijn worden behandeld. Gebeurt dit niet, dan stuurt de tbc-kliniek een herinnering naar de huisarts om de patiënt door te verwijzen. Als vrouwen symptomen krijgen van actieve tbc, regelt de verloskundige een verwijzing naar de tbc-kliniek.

Zorgverleners die betrokken zijn bij prenatale zorg zullen worden gevraagd om een ​​e-learningmodule over actieve tuberculose/LTBI te volgen, die zal worden ontwikkeld door TB Alert en het Royal College of Midwives. De E-learning cursus, die CPD-geaccrediteerd zal zijn, heeft een quiz voor en na de cursus om elke verandering in kennis te beoordelen. Zorgverleners zullen ook worden gevraagd om deel te nemen aan interviews, focusgroepen en om een ​​vragenlijst in te vullen waarvoor de onderzoekers schriftelijke geïnformeerde toestemming zullen verkrijgen.