Screening na tuberkulózu v těhotenství (STOP)

Spojené království má druhý nejvyšší výskyt TBC v západní Evropě. Většina aktivních případů TBC se vyskytuje u populace mimo Spojené království (migranti) ve velkých městech, jako je Londýn. Migranti nejvíce ohrožení TBC pocházejí ze zemí s vysokým výskytem TBC, jako je indický subkontinent a subsaharská Afrika. Odhaduje se, že jedna čtvrtina celé světové populace má LTBI. Migranti, kteří získali LTBI mimo Spojené království, se často znovu aktivují během prvních 5–10 let po příjezdu. Barts Health NHS trust má jeden z nejvyšších počtu oznámení o TBC v Anglii a spravuje 8 % aktivních případů TBC ve Spojeném království.

Mnoho zemí v jihovýchodní Asii a Africe, které mají nejvyšší globální zátěž TBC, má také vysokou úmrtnost matek. U žen v reprodukčním věku (15-45 let) je TBC nyní mezi třemi hlavními příčinami úmrtí. V roce 2014 zemřelo v důsledku TBC na celém světě odhadem 480 000 žen. Diagnostika TBC v těhotenství je často zpožděna i v zemích s nízkým výskytem. Těhotenství může maskovat klinické projevy TBC, protože některé příznaky TBC, jako je únava a ztráta chuti k jídlu, jsou běžné i v těhotenství samotném. Existuje vysoké riziko reaktivace LTBI během těhotenství a po porodu pravděpodobně kvůli supresi T-buněk a snížené produkci interferonu-gama. Existuje zvýšené riziko TBC během těhotenství a bezprostředně po porodu ve srovnání s běžnou populací. TBC v těhotenství s sebou nese vysoké riziko perinatálních komplikací, špatné výsledky plodu a matky a včasná diagnostika TBC je důležitá pro prevenci významných mateřských a perinatálních komplikací. Jednoduchý klinický algoritmus doporučený WHO založený na absenci současného kašle, horečky, úbytku hmotnosti a nočního pocení může pomoci vyloučit aktivní onemocnění TBC. Výtěr ze sputa má nízkou senzitivitu pro diagnostiku aktivní TBC v těhotenství, avšak zdravotníci budou mít vyšší index podezření na aktivní TBC u IGRA pozitivních těhotných žen s příznaky připomínajícími TBC, čímž se zabrání zpoždění diagnózy. Diagnóza TBC v těhotenství může být zpožděna kvůli sníženému povědomí mezi poskytovateli zdravotní péče a neochotě vyšetřovat nespecifické příznaky TBC rentgenem hrudníku. Těhotné migrantky nemusí mít přístup k běžné zdravotní péči a často nemají praktického lékaře. Prenatální péče proto může být vzácnou a kritickou příležitostí k posouzení zdravotního stavu ženy a screeningu na TBC. Předporodní péče navíc poskytuje příležitost pro podporu zdraví, jako je obhajoba registrace u praktického lékaře. Anglická kolaborativní strategie TBC doporučuje screening migrantů na LTBI v oblastech s vysokým výskytem v Anglii, včetně městských částí, jako je Newham. Nyní byly zavedeny screeningové programy LTBI. Mezi dubnem 2015 a červnem 2016 byl test LTBI nabídnut 5 622 způsobilým migrantům v Anglii, z nichž 2 904 (51 %) se testu zúčastnilo. Newham byl první londýnskou čtvrtí, která zavedla rozsáhlý program screeningu LTBI. Mezi červencem 2014 a červnem 2017 bylo v Anglii hlášeno celkem 20 905 testů LTBI, téměř polovina testů byla hlášena v Newhamu, avšak míra využití screeningu zůstává nízká. To může být způsobeno tím, že jedinci způsobilí pro screening nemají příznaky a vnímají riziko rozvoje aktivní TBC jako nízké. Údaje z Newhamu ukázaly, že zavádění screeningu se mezi ordinacemi praktických lékařů výrazně liší, což naznačuje, že zavádění může být ovlivněno znalostmi a postoji poskytovatelů zdravotní péče ke screeningu, ale může být také způsobeno jinými faktory, jako je blízkost k flebotomickým službám. Údaje ze skupiny Clinical Effectiveness Group (CEG) při QMUL ukázaly, že u těhotných migrantek je screening ještě nižší,

Znalost poskytovatelů a pochopení rizik screeningu a léčby TBC je hlavním prediktorem úspěšné léčby TBC. Data z Newhamu ukázala, že nabídka screeningu se mezi ordinacemi praktických lékařů výrazně liší, což naznačuje, že znalosti a přístup poskytovatelů zdravotní péče mohou ovlivnit nabídku screeningu.

Hodnocení dopadu školení poskytovatelů zdravotní péče za účelem zlepšení léčby TBC se provádělo především v zemích s nízkými příjmy a existuje pouze několik studií, které důsledně hodnotí školení týkající se TBC. E-learningové moduly využívají k vyhodnocení získaných znalostí pre- a post-školicí testy. Společnost TB Alert vyvinula e-learningový modul pro praktické lékaře, který má zlepšit znalosti praktických lékařů odpovědných za screening a léčbu LTBI, ale účinnost modulu nebyla formálně hodnocena.

Cíl studie proveditelnosti Cílem výzkumného pracovníka je posoudit, zda je proveditelné a přijatelné provést screening rizikové populace migrantů na latentní tuberkulózní infekci (LTBI) při rutinních prenatálních rezervačních návštěvách v sekundární péči, za použití opt-out testu uvolňování interferonu-gama (IGRA) testování. To umožní výzkumníkům vyvinout definitivní rozsáhlou klastrovou randomizovanou kontrolovanou studii (RCT) k vyhodnocení účinnosti přijatelných intervencí k maximalizaci screeningu migrantů na LTBI v těhotenství a ke zvýšení absorpce léčby LTBI po porodu.

Primární cíl:

Získat

Průběžná data v reálném čase o designu studie:

• Počty a podíly těhotných migrantek způsobilých pro opt-out screening s krevním testem IGRA na LTBI v prostředí prenatální péče.
• Podíl způsobilých žen, kterým poskytovatelé zdravotní péče nabídnou opt-out screening LTBI.
• Míra využití opt-out screeningu krevního testu IGRA na LTBI, tj. procento nabízených žen, kterým byl test proveden.

Důvěryhodné pochopení studijního procesu:

• Informace o proveditelnosti a praktičnosti sběru dat pro hodnocení LTBI na začátku a při následných návštěvách.
• Odpovídající úroveň podpory potřebná pro poskytovatele zdravotní péče na úrovni místa k zajištění úspěšného náboru.

Sekundární cíl

• Předběžné odhady zátěže onemocněním, které bude podkladem pro definitivní studii
• Identifikovat charakteristiky těhotných žen spojené s přijetím screeningu LTBI.
• Odhadnout prevalenci aktivní TBC a LTBI v kohortě těhotných migrantek.
• Posouzení přijatelnosti opt-out testování a vnímání screeningu na LTBI
• Posoudit vnímání účastníků procesu screeningu TBC a LTBI.
• Chcete-li zjistit, zda je testování IGRA přijatelným zásahem, který má být proveden pomocí přístupu opt-out na prenatálních klinikách.
• Vyhodnotit facilitátory a překážky zavádění screeningu LTBI mezi těhotnými migrantkami a určit, jaký typ intervence by mohl být účinný při zvyšování povědomí.
• Posoudit, jak účastníci vnímají rizika a přínosy screeningu LTBI a jakékoli léčby LTBI pro ně a jejich děti.
• Zhodnotit, jak účastníci vnímají načasování léčby (během těhotenství, po porodu nebo po ukončení kojení).
• Porozumět zkušenostem poskytovatelů zdravotní péče s procesem screeningu a vnímaným překážkám a facilitátorům při přijímání screeningu.
• Posoudit názory účastníků a poskytovatelů zdravotní péče na provádění intervencí, jako je zasílání textových zpráv, aby se zvýšilo využívání screeningu a léčby LTBI.

Vyvinout přijatelné intervence ke zvýšení povědomí o TBC mezi těhotnými migrantkami a poskytovateli zdravotní péče, a tím zvýšit zavádění screeningu, jako je např.

• Vzdělávací materiály nebo přístupy vyvinuté ve spolupráci s TB Alert s cílem zvýšit znalosti o známkách a příznacích TBC u těhotných migrantek.
• E-learningové moduly pro porodní asistentky a další poskytovatele zdravotní péče pro zvýšení znalostí o TBC a LTBI.

Shromáždit relevantní údaje o nákladech pro posouzení nákladové efektivity screeningu LTBI v prenatální péči ve srovnání se screeningem v primární péči v budoucí definitivní studii.

• Testovat proveditelnost sběru údajů o nákladech

Definitivní cíle pokusu Primární cíl

• Vyhodnotit účinnost intervencí ke zvýšení zavádění screeningu migrantů na LTBI v těhotenství

Sekundární cíle

• Studovat účinnost intervencí ke zvýšení vychytávání léčby LTBI po porodu.
• Zhodnotit bezpečnost a načasování léčby LTBI po porodu – bezprostředně po porodu nebo po ukončení kojení
• Stanovit nákladovou efektivitu screeningu LTBI v prenatální péči prevencí případů aktivní TBC.

Studovat design

Na prenatálních klinikách budou vystaveny plakáty se souhlasem vysvětlující studii. Všechny pacientky dostanou od svých porodních asistentek informační list pro pacienty, který vysvětlí studii a co bude účast zahrnovat.

Pro účast ve studii a sběr dat bude použit platný předpokládaný souhlas. Pro dotazníky LTBI, rozhovory a ohniskové skupiny bude vyžadován písemný informovaný souhlas. Dále bude získán písemný informovaný souhlas pro dotazníky, znalostní kvíz, rozhovory a fokusní skupiny od poskytovatelů zdravotní péče účastnících se studie.

Sběr dat Základní údaje o věku, etnické příslušnosti, socioekonomickém stavu a zneužívání návykových látek a již existujících zdravotních stavech (jako je diabetes) a prenatální anamnéza a TBC budou u všech pacientů elektronicky zaznamenávány v prenatální péči podle stávajících protokolů jako součást standardního péče.

Nastavení předporodních klinik v Royal London Hospital, Whipps Cross University Hospital a Newham University Hospital.

Plánovaný zásah

Intervence studie Všechny ženy, které jsou způsobilé pro screening LTBI a navštěvují prenatální kliniku kvůli skenování seznamky, budou požádány, aby byly testovány na LTBI spolu s dalšími rutinními vyšetřeními na viry přenášené krví. Testování IGRA bude nabízeno na základě opt-out podobně jako testování na HIV. Kromě toho budou všichni migranti vyšetřováni na aktivní TBC jejich porodními asistentkami pomocí standardizovaného dotazníku pro hodnocení symptomů, který zahrnuje screening symptomů TBC doporučený WHO. Zvyšování povědomí o TBC bude na prenatálních klinikách zajišťovat porodní asistentky s využitím nástrojů založených na důkazech vytvořených TB Alert. Těhotné ženy budou také požádány o vyplnění krátkého dotazníku o přijatelnosti screeningu LTBI, znalostech o TBC/LTBI a překážkách screeningu. Na konci těhotenství budou ženy znovu požádány o vyplnění dotazníku pro porovnání vnímání a znalostí aktivní TBC/LTBI před a po screeningové intervenci.

Těhotné ženy s LTBI budou pečlivě sledovány na aktivní TBC během těhotenství jejich porodními asistentkami. O pozitivním IGRA testu bude informován praktický lékař a také klinika TBC. Praktický lékař bude požádán, aby poslal pacientku na TB kliniku k léčbě LTBI, nebo pokud žena žije v Newhamu, bude léčena v primární péči. Pokud se tak nestane, klinika TBC zašle praktickému lékaři upomínku, aby pacienta odeslal. Pokud se u žen objeví příznaky aktivní TBC, porodní asistentka zajistí odeslání do TBC kliniky.

Poskytovatelé zdravotní péče zapojení do prenatální péče budou požádáni, aby dokončili e-learningový modul o aktivní TB/LTBI, který vyvinou TB Alert a Royal College of Midwives. E-learningový kurz, který bude akreditován CPD, má před a po kurzu kvíz k posouzení jakékoli změny ve znalostech. Poskytovatelé zdravotní péče budou také požádáni, aby se účastnili rozhovorů, fokusních skupin a vyplnili dotazník, pro který vyšetřovatelé získají písemný informovaný souhlas.