Tuberkulose-Screening in der Schwangerschaft (STOP)

Das Vereinigte Königreich hat die zweithöchste TB-Inzidenz in Westeuropa. Die meisten aktiven TB-Fälle treten in der nicht im Vereinigten Königreich geborenen Bevölkerung (Migranten) in Großstädten wie London auf. Migranten mit dem höchsten TB-Risiko stammen aus Ländern mit einer hohen TB-Inzidenz wie dem indischen Subkontinent und Subsahara-Afrika. Es wird geschätzt, dass ein Viertel der gesamten Weltbevölkerung an LTBI leidet. Migranten, die LTBI außerhalb des Vereinigten Königreichs erworben haben, reaktivieren sich häufig in den ersten 5-10 Jahren nach ihrer Ankunft. Barts Health NHS Trust hat eine der höchsten Anzahl von TB-Meldungen in England und verwaltet 8 % der aktiven TB-Fälle im Vereinigten Königreich.

Viele Länder in Südostasien und Afrika, die weltweit die höchste TB-Belastung aufweisen, weisen auch hohe Müttersterblichkeitsraten auf. Bei Frauen im gebärfähigen Alter (15-45 Jahre) gehört TB heute zu den drei häufigsten Todesursachen. Im Jahr 2014 starben weltweit schätzungsweise 480.000 Frauen an den Folgen von Tuberkulose. Die TB-Diagnose in der Schwangerschaft wird selbst in Ländern mit geringer Inzidenz häufig verzögert. Eine Schwangerschaft kann die klinischen Manifestationen von TB verschleiern, da einige der Symptome von TB wie Müdigkeit und Appetitlosigkeit auch in der Schwangerschaft selbst häufig auftreten. Es besteht ein hohes Risiko einer LTBI-Reaktivierung während der Schwangerschaft und nach der Geburt, wahrscheinlich aufgrund der T-Zell-Suppression und der reduzierten Interferon-Gamma-Produktion. Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung besteht ein erhöhtes TB-Risiko während der Schwangerschaft und unmittelbar nach der Geburt. TB in der Schwangerschaft birgt ein hohes Risiko für perinatale Komplikationen, schlechte fetale und mütterliche Ergebnisse und eine frühzeitige Diagnose von TB ist wichtig, um signifikante mütterliche und perinatale Komplikationen zu verhindern. Ein einfacher klinischer Algorithmus, der von der WHO empfohlen wird und auf dem Fehlen von aktuellem Husten, Fieber, Gewichtsverlust und Nachtschweiß basiert, kann helfen, eine aktive TB-Erkrankung auszuschließen. Der Sputumabstrich hat eine geringe Sensitivität für die Diagnose einer aktiven TB in der Schwangerschaft, jedoch haben Angehörige der Gesundheitsberufe einen höheren Verdachtsindex für aktive TB bei IGRA-positiven schwangeren Frauen, die Symptome aufweisen, die auf TB hindeuten, wodurch eine Verzögerung der Diagnose verhindert wird. Die TB-Diagnose in der Schwangerschaft kann sich verzögern, da das Gesundheitspersonal weniger sensibilisiert ist und nicht bereit ist, unspezifische TB-Symptome durch Röntgenaufnahmen des Brustkorbs zu untersuchen. Schwangere Migrantinnen haben möglicherweise keinen Zugang zur routinemäßigen Gesundheitsversorgung und haben oft keinen Hausarzt. Schwangerschaftsvorsorge kann daher eine seltene und entscheidende Gelegenheit sein, um den Gesundheitszustand einer Frau zu beurteilen und auf TB zu untersuchen. Darüber hinaus bietet die Schwangerenvorsorge eine Möglichkeit zur Gesundheitsförderung, wie z. B. die Befürwortung der Registrierung als Hausarzt. Englands kollaborative TB-Strategie empfiehlt ein Screening von Migranten auf LTBI in Gebieten mit hoher Inzidenz in England, einschließlich Bezirken wie Newham. Inzwischen wurden LTBI-Screening-Programme implementiert. Zwischen April 2015 und Juni 2016 wurde 5.622 berechtigten Migranten in England ein LTBI-Test angeboten, von denen 2.904 (51 %) am Test teilnahmen. Newham war der erste Londoner Bezirk, der ein groß angelegtes LTBI-Screening-Programm einführte. Zwischen Juli 2014 und Juni 2017 wurden in ganz England insgesamt 20.905 LTBI-Tests gemeldet, fast die Hälfte der Tests wurde in Newham gemeldet, die Inanspruchnahme des Screenings ist jedoch nach wie vor gering. Dies kann daran liegen, dass Personen, die für das Screening in Frage kommen, keine Symptome haben und das Risiko, eine aktive TB zu entwickeln, als gering einschätzen. Die Daten von Newham haben gezeigt, dass die Inanspruchnahme des Screenings zwischen den Hausarztpraxen erheblich variiert, was darauf hindeutet, dass die Inanspruchnahme durch das Wissen und die Einstellung des Gesundheitsdienstleisters zum Screening beeinflusst werden kann, aber auch auf andere Faktoren wie die Nähe zu Aderlassdiensten zurückzuführen sein kann. Daten der Clinical Effectiveness Group (CEG) von QMUL haben gezeigt, dass die Inanspruchnahme von Screenings bei schwangeren Migrantinnen sogar noch geringer ist,

Das Wissen und Verständnis des Anbieters der Risiken von TB-Screening und -Behandlung ist ein wichtiger Indikator für ein erfolgreiches TB-Management. Newham-Daten haben gezeigt, dass das Angebot an Vorsorgeuntersuchungen zwischen Hausarztpraxen erheblich variiert, was darauf hindeutet, dass das Wissen und die Einstellung des Gesundheitsdienstleisters das Angebot an Vorsorgeuntersuchungen beeinflussen können.

Die Bewertung der Auswirkungen der Schulung von Gesundheitsdienstleistern zur Verbesserung des TB-Managements wurde hauptsächlich in Ländern mit niedrigem Einkommen durchgeführt, und es gibt nur wenige strenge Studien zur Bewertung von TB-Schulungen. E-Learning-Module verwenden Pre- und Post-Training-Tests, um das erworbene Wissen zu bewerten. TB Alert hat ein E-Learning-Modul für Hausärzte entwickelt, um das Wissen von Hausärzten zu verbessern, die für das Screening und die Behandlung von LTBI verantwortlich sind, aber die Wirksamkeit des Moduls wurde noch nicht formell evaluiert.

Ziel der Machbarkeitsstudie Das Ziel des Forschers ist es zu beurteilen, ob es machbar und akzeptabel ist, eine gefährdete Migrantenpopulation auf eine latente Tuberkuloseinfektion (LTBI) bei routinemäßigen vorgeburtlichen Buchungsbesuchen in der Sekundärversorgung unter Verwendung eines Opt-out-Interferon-Gamma-Freisetzungstests zu untersuchen (IGRA)-Tests. Dies wird es den Forschern ermöglichen, eine definitive randomisierte kontrollierte Cluster-Studie (RCT) in großem Maßstab zu entwickeln, um die Wirksamkeit akzeptabler Interventionen zu bewerten, um das Screening von Migrantinnen auf LTBI in der Schwangerschaft zu maximieren und die Inanspruchnahme der LTBI-Behandlung nach der Geburt zu erhöhen.

Hauptziel:

Erhalten

Kontinuierliche Echtzeitdaten zum Studiendesign:

• Anzahl und Anteil der schwangeren Migrantinnen, die für ein Opt-out-Screening mit einem IGRA-Bluttest auf LTBI in der Schwangerschaftsvorsorge in Frage kommen.
• Der Anteil berechtigter Frauen, denen von Gesundheitsdienstleistern ein Opt-out-LTBI-Screening angeboten wird.
• Rate der Inanspruchnahme des Opt-out-IGRA-Bluttest-Screenings für LTBI, d. h. der Prozentsatz der angebotenen Frauen, die den Test durchführen lassen.

Glaubwürdiges Verständnis des Studienverlaufs:

• Informationen zur Durchführbarkeit und Praktikabilität der Datenerhebung für die Beurteilung von LTBI zu Studienbeginn und bei späteren Besuchen.
• Das angemessene Maß an Unterstützung, das Gesundheitsdienstleister auf Standortebene benötigen, um eine erfolgreiche Rekrutierung sicherzustellen.

Sekundäres Ziel

• Vorläufige Schätzungen der Krankheitslast zur Information der endgültigen Studie
• Um die Merkmale schwangerer Frauen zu identifizieren, die mit der Akzeptanz des LTBI-Screenings verbunden sind.
• Schätzung der Prävalenz von aktiver TB und LTBI in der Kohorte schwangerer Migrantinnen.
• Bewertung der Akzeptanz von Opt-out-Tests und Wahrnehmungen zum Screening auf LTBI
• Um die Wahrnehmungen der Teilnehmer des TB- und LTBI-Screening-Prozesses zu bewerten.
• Um festzustellen, ob IGRA-Tests ein akzeptabler Eingriff sind, der unter Verwendung eines Opt-out-Ansatzes in Geburtskliniken durchgeführt werden sollte.
• Bewertung von Förderern und Hindernissen für die Einführung des LTBI-Screenings bei schwangeren Migrantinnen und Ermittlung, welche Art von Intervention zur Sensibilisierung wirksam sein könnte.
• Bewertung der Wahrnehmung der Teilnehmer zu den Risiken und Vorteilen des LTBI-Screenings und jeder LTBI-Behandlung für sich selbst und ihre Babys.
• Bewertung der Wahrnehmungen der Teilnehmerinnen zum Zeitpunkt der Behandlung (während der Schwangerschaft, nach der Entbindung oder nach Beendigung des Stillens).
• Die Erfahrungen der Gesundheitsdienstleister mit dem Screening-Prozess und die wahrgenommenen Hindernisse und Förderer für die Aufnahme des Screenings verstehen.
• Bewertung der Ansichten von Teilnehmern und Gesundheitsdienstleistern zur Implementierung von Interventionen wie Textnachrichten zur Erhöhung der Akzeptanz von LTBI-Screening und -Behandlung.

Entwicklung akzeptabler Interventionen zur Sensibilisierung von schwangeren Migrantinnen und Gesundheitsdienstleistern für Tuberkulose, um dadurch die Akzeptanz von Screenings zu erhöhen, wie z

• Gemeinsam mit TB Alert entwickeltes Aufklärungsmaterial oder Ansätze, um das Wissen über Anzeichen und Symptome von TB bei schwangeren Migrantinnen zu verbessern.
• E-Learning-Module für Hebammen und andere Gesundheitsdienstleister, um das Wissen über TB und LTBI zu erweitern.

Erhebung relevanter Kostendaten zur Bewertung der Kostenwirksamkeit des LTBI-Screenings in der Schwangerschaftsvorsorge im Vergleich zum Screening in der Primärversorgung in zukünftigen endgültigen Studien.

• Prüfung der Durchführbarkeit der Erhebung von Kostendaten

Definitive Studienziele Primäres Ziel

• Bewertung der Wirksamkeit von Interventionen zur Erhöhung der Inanspruchnahme des Screenings von Migrantinnen auf LTBI in der Schwangerschaft

Sekundäre Ziele

• Untersuchung der Wirksamkeit von Interventionen zur Erhöhung der Aufnahme einer LTBI-Behandlung nach der Geburt.
• Bewertung der Sicherheit und des Zeitpunkts der LTBI-Behandlung nach der Geburt – unmittelbar nach der Geburt oder nach Beendigung des Stillens
• Bestimmung der Kosteneffektivität des LTBI-Screenings in der Schwangerschaftsvorsorge durch Verhinderung von Fällen aktiver TB.

Studiendesign

Zustimmungsposter werden in Geburtskliniken ausgehängt, die die Studie erläutern. Alle Patientinnen erhalten von ihren Hebammen ein Patienteninformationsblatt, in dem die Studie und die Teilnahmebedingungen erläutert werden.

Für die Teilnahme an der Studie und die Datenerhebung wird eine gültige stillschweigende Zustimmung verwendet. Für LTBI-Fragebögen, Interviews und Fokusgruppen wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Darüber hinaus wird eine schriftliche Einverständniserklärung für Fragebögen, Wissensquiz, Interviews und Fokusgruppen von an der Studie teilnehmenden Gesundheitsdienstleistern eingeholt.

Datenerhebung Basisdaten zu Alter, ethnischer Zugehörigkeit, sozioökonomischem Status und Substanzmissbrauch sowie Vorerkrankungen (z. B. Diabetes) sowie Schwangerschafts- und Tuberkuloseanamnese werden bei allen Patientinnen in der Schwangerschaftsvorsorge nach bestehenden Protokollen als Teil des Standards elektronisch erfasst Pflege.

Einrichtung von Geburtskliniken am Royal London Hospital, am Whipps Cross University Hospital und am Newham University Hospital.

Geplanter Eingriff

Studienintervention Alle Frauen, die für ein LTBI-Screening in Frage kommen und für ihren Dating-Scan in die Geburtsklinik kommen, werden gebeten, sich neben anderen Routineuntersuchungen auf durch Blut übertragene Viren auf LTBI testen zu lassen. IGRA-Tests werden ähnlich wie HIV-Tests auf Opt-out-Basis angeboten. Darüber hinaus werden alle Migranten von ihren Hebammen anhand eines standardisierten Symptombewertungsfragebogens, der den von der WHO empfohlenen TB-Symptom-Screening enthält, auf aktive TB untersucht. Die Sensibilisierung für Tuberkulose wird in Geburtskliniken von Hebammen unter Verwendung evidenzbasierter Tools durchgeführt, die von TB Alert entwickelt wurden. Schwangere Frauen werden außerdem gebeten, einen kurzen Fragebogen zur Akzeptanz des LTBI-Screenings, zum Wissen über TB/LTBI und zu Hindernissen für das Screening auszufüllen. Am Ende der Schwangerschaft werden die Frauen erneut gebeten, einen Fragebogen auszufüllen, um die Wahrnehmung und das Wissen über aktive TB/LTBI vor und nach der Screening-Intervention zu vergleichen.

Schwangere Frauen mit LTBI werden während der Schwangerschaft von ihren Hebammen engmaschig auf aktive TB überwacht. Der Hausarzt wird über einen positiven IGRA-Test informiert und auch die TB-Klinik wird benachrichtigt. Der Hausarzt wird gebeten, die Patientin zur LTBI-Behandlung an eine TB-Klinik zu überweisen, oder wenn die Frau in Newham lebt, wird sie in der Primärversorgung behandelt. Geschieht dies nicht, schickt die TB-Klinik eine Erinnerung an den Hausarzt, den Patienten zu überweisen. Wenn Frauen Symptome einer aktiven TB entwickeln, wird die Hebamme eine Überweisung an die TB-Klinik veranlassen.

An der Schwangerschaftsvorsorge beteiligte Gesundheitsdienstleister werden gebeten, ein E-Learning-Modul zu aktiver TB/LTBI zu absolvieren, das von TB Alert und dem Royal College of Midwives entwickelt wird. Der E-Learning-Kurs, der CPD-akkreditiert wird, hat ein Quiz vor und nach dem Kurs, um jede Wissensänderung zu bewerten. Gesundheitsdienstleister werden auch gebeten, an Interviews und Fokusgruppen teilzunehmen und einen Fragebogen auszufüllen, für den die Ermittler eine schriftliche Einverständniserklärung einholen.