Screening per la tubercolosi in gravidanza (STOP)

Il Regno Unito ha la seconda più alta incidenza di tubercolosi nell'Europa occidentale. La maggior parte dei casi di tubercolosi attiva si verifica nella popolazione nata al di fuori del Regno Unito (migranti) nelle grandi città come Londra. I migranti più a rischio di tubercolosi provengono da paesi con un'elevata incidenza di tubercolosi come il subcontinente indiano e l'Africa subsahariana. Si stima che un quarto dell'intera popolazione mondiale soffra di LTBI. I migranti che hanno acquisito LTBI al di fuori del Regno Unito, spesso si riattivano nei primi 5-10 anni dopo l'arrivo. Barts Health NHS trust ha uno dei più alti numeri di notifiche di tubercolosi in Inghilterra e gestisce l'8% dei casi di tubercolosi attivi nel Regno Unito.

Molti paesi del sud-est asiatico e dell'Africa, che hanno il più alto carico globale di tubercolosi, hanno anche alti tassi di mortalità materna. Nelle donne in età riproduttiva (15-45 anni), la tubercolosi è ora tra le tre principali cause di morte. Nel 2014, circa 480.000 donne sono morte a causa della tubercolosi a livello globale. La diagnosi di tubercolosi in gravidanza è spesso ritardata anche nei paesi a bassa incidenza. La gravidanza può mascherare le manifestazioni cliniche della tubercolosi, poiché alcuni dei sintomi della tubercolosi, come l'affaticamento e la perdita di appetito, sono comuni anche durante la gravidanza stessa. Esiste un alto rischio di riattivazione di LTBI durante la gravidanza e il postpartum probabilmente a causa della soppressione delle cellule T e della ridotta produzione di interferone-gamma. Esiste un rischio elevato di tubercolosi durante la gravidanza e immediatamente dopo il parto rispetto alla popolazione generale. La tubercolosi in gravidanza comporta un alto rischio di complicanze perinatali, scarsi esiti fetali e materni e la diagnosi precoce della tubercolosi è importante per prevenire significative complicanze materne e perinatali. Un semplice algoritmo clinico raccomandato dall'OMS basato sull'assenza di tosse, febbre, perdita di peso e sudorazione notturna in corso può aiutare a escludere la malattia tubercolare attiva. Lo striscio dell'espettorato ha una bassa sensibilità per la diagnosi di tubercolosi attiva in gravidanza, tuttavia gli operatori sanitari avranno un più alto indice di sospetto di tubercolosi attiva nelle donne in gravidanza IGRA positive che presentano sintomi indicativi di tubercolosi, prevenendo così un ritardo nella diagnosi. La diagnosi di tubercolosi in gravidanza può essere ritardata a causa della ridotta consapevolezza tra gli operatori sanitari e della riluttanza a indagare i sintomi aspecifici della tubercolosi mediante radiografia del torace. Le migranti incinte potrebbero non accedere all'assistenza sanitaria di routine e spesso non hanno un medico di base. L'assistenza prenatale può quindi essere un'opportunità rara e critica per valutare la salute di una donna e lo screening per la tubercolosi. Inoltre, l'assistenza prenatale offre un'opportunità per la promozione della salute, ad esempio sostenendo la registrazione del medico di base. La strategia collaborativa per la tubercolosi dell'Inghilterra raccomanda lo screening dei migranti per l'LTBI nelle aree ad alta incidenza in Inghilterra, compresi i distretti come Newham. I programmi di screening LTBI sono stati ora implementati. Tra aprile 2015 e giugno 2016, a 5.622 migranti idonei in Inghilterra è stato offerto un test LTBI, 2.904 (51%) dei quali hanno partecipato al test. Newham è stato il primo distretto londinese a introdurre un programma di screening LTBI su larga scala. Un totale di 20.905 test LTBI sono stati segnalati tra luglio 2014 e giugno 2017 in tutta l'Inghilterra, quasi la metà dei test è stata segnalata a Newham, tuttavia l'adozione dello screening rimane bassa. Ciò può essere dovuto al fatto che le persone idonee allo screening non presentano sintomi e percepiscono il rischio di sviluppare una tubercolosi attiva come basso. I dati di Newham hanno dimostrato che l'adozione dello screening varia in modo significativo tra gli ambulatori di medicina generale, indicando che l'adozione può essere influenzata dalla conoscenza e dall'atteggiamento degli operatori sanitari nei confronti dello screening, ma può anche essere dovuta ad altri fattori come la vicinanza ai servizi di flebotomia. I dati del Clinical Effectiveness Group (CEG) presso QMUL hanno dimostrato che nelle donne migranti in gravidanza la diffusione dello screening è ancora più bassa,

La conoscenza e la comprensione del fornitore dei rischi dello screening e del trattamento della tubercolosi è un importante fattore predittivo di una gestione di successo della tubercolosi. I dati di Newham hanno dimostrato che l'offerta di screening varia in modo significativo tra gli ambulatori di base, indicando che la conoscenza e l'atteggiamento degli operatori sanitari possono influenzare l'offerta di screening.

La valutazione dell'impatto della formazione degli operatori sanitari per migliorare la gestione della tubercolosi è stata eseguita principalmente nei paesi a basso reddito e sono disponibili solo pochi rigorosi studi di valutazione della formazione sulla tubercolosi. I moduli di e-learning utilizzano test pre e post formazione per valutare le conoscenze acquisite. Un modulo di e-learning per i medici generici è stato sviluppato da TB Alert per migliorare la conoscenza dei medici generici responsabili dello screening e del trattamento dell'LTBI, ma l'efficacia del modulo non è stata formalmente valutata.

Scopo dello studio di fattibilità L'obiettivo dello sperimentatore è valutare se sia fattibile e accettabile sottoporre a screening una popolazione migrante a rischio di infezione da tubercolosi latente (LTBI) durante le visite prenatali di routine nelle cure secondarie, utilizzando il test di rilascio di interferon-gamma opt-out (IGRA) test. Ciò consentirà agli investigatori di sviluppare uno studio clinico controllato randomizzato (RCT) definitivo su larga scala per valutare l'efficacia di interventi accettabili per massimizzare lo screening dei migranti per LTBI in gravidanza e aumentare l'adozione del trattamento LTBI dopo il parto.

Obiettivo primario:

Ottenere

Dati continui in tempo reale sul disegno dello studio:

• Numeri e proporzioni di donne migranti incinte idonee allo screening opt-out con un esame del sangue IGRA per LTBI nell'ambito dell'assistenza prenatale.
• La proporzione di donne idonee a cui viene offerto lo screening LTBI opt-out da parte degli operatori sanitari.
• Tasso di utilizzo dello screening del test del sangue IGRA opt-out per LTBI, ovvero la percentuale di donne offerte che si sottopongono al test.

Comprensione credibile del processo di studio:

• Informazioni sulla fattibilità e praticità della raccolta dei dati per la valutazione dell'LTBI al basale e alle visite successive.
• Il livello appropriato di supporto necessario per gli operatori sanitari a livello di sito per garantire il successo del reclutamento.

Obiettivo secondario

• Stime preliminari del carico di malattia per informare lo studio definitivo
• Identificare le caratteristiche delle donne in gravidanza associate all'accettazione dello screening LTBI.
• Per stimare la prevalenza di tubercolosi attiva e LTBI nella coorte di migranti gravide.
• Valutazione dell'accettabilità dei test di opt-out e percezioni sullo screening per LTBI
• Per valutare le percezioni dei partecipanti del processo di screening TB e LTBI.
• Per determinare se il test IGRA è un intervento accettabile da eseguire utilizzando un approccio opt-out nelle cliniche prenatali.
• Valutare i facilitatori e gli ostacoli all'adozione dello screening LTBI tra le donne migranti incinte e identificare quale tipo di intervento potrebbe essere efficace per aumentare la consapevolezza.
• Valutare la percezione dei partecipanti dei rischi e dei benefici dello screening LTBI e di qualsiasi trattamento LTBI, per se stessi e per i loro bambini.
• Valutare le percezioni dei partecipanti sui tempi del trattamento (durante la gravidanza, dopo il parto o dopo l'interruzione dell'allattamento al seno).
• Comprendere le esperienze degli operatori sanitari del processo di screening e le barriere percepite e i facilitatori all'adozione dello screening.
• Valutare le opinioni dei partecipanti e degli operatori sanitari sull'attuazione di interventi come i messaggi di testo per aumentare l'adozione dello screening e del trattamento LTBI.

Sviluppare interventi accettabili per aumentare la consapevolezza della tubercolosi tra le migranti in gravidanza e gli operatori sanitari, aumentando così l'adozione dello screening, come ad esempio

• Materiali o approcci educativi sviluppati in collaborazione con TB Alert per aumentare la conoscenza dei segni e dei sintomi della tubercolosi tra le donne migranti in gravidanza.
• Moduli di e-learning per ostetriche e altri operatori sanitari per aumentare le conoscenze su tubercolosi e LTBI.

Raccogliere dati sui costi rilevanti per valutare l'efficacia in termini di costi dello screening LTBI nelle cure prenatali rispetto allo screening nelle cure primarie in un futuro studio definitivo.

• Testare la fattibilità della raccolta dei dati sui costi

Obiettivi definitivi della sperimentazione Obiettivo primario

• Valutare l'efficacia degli interventi per aumentare l'adozione dello screening dei migranti per l'LTBI in gravidanza

Obiettivi secondari

• Studiare l'efficacia degli interventi per aumentare l'assorbimento del trattamento LTBI dopo il parto.
• Valutare la sicurezza e la tempistica del trattamento con LTBI dopo il parto - immediatamente dopo il parto o dopo la cessazione dell'allattamento al seno
• Determinare il rapporto costo-efficacia dello screening LTBI nelle cure prenatali prevenendo i casi di tubercolosi attiva.

Progettazione dello studio

Poster di consenso saranno esposti nelle cliniche prenatali che spiegano lo studio. A tutti i pazienti verrà consegnata una scheda informativa per il paziente dalle loro ostetriche che spiega lo studio e cosa comporterà la partecipazione.

Il consenso implicito valido sarà utilizzato per la partecipazione allo studio e alla raccolta dei dati. Verrà preso il consenso informato scritto per questionari LTBI, interviste e focus group. Inoltre, sarà ottenuto il consenso informato scritto per questionari, quiz conoscitivi, interviste e focus group da parte degli operatori sanitari che partecipano allo studio.

Raccolta dei dati I dati di base su età, etnia, stato socioeconomico e abuso di sostanze e condizioni mediche preesistenti (come il diabete) e la storia prenatale e la storia della tubercolosi saranno registrati elettronicamente in tutti i pazienti nell'assistenza prenatale secondo i protocolli esistenti come parte dello standard di cura.

Impostazione delle cliniche prenatali presso il Royal London Hospital, il Whipps Cross University Hospital e il Newham University Hospital.

Intervento pianificato

Intervento dello studio A tutte le donne idonee allo screening LTBI e che frequentano la clinica prenatale per la scansione degli appuntamenti verrà chiesto di sottoporsi al test per LTBI insieme ad altre indagini di routine per i virus a trasmissione ematica. Il test IGRA sarà offerto su base opt-out simile al test HIV. Inoltre, tutti i migranti saranno sottoposti a screening per la tubercolosi attiva dalle loro ostetriche utilizzando un questionario di valutazione dei sintomi standardizzato che include lo screening dei sintomi della tubercolosi raccomandato dall'OMS. La sensibilizzazione sulla tubercolosi sarà fornita nelle cliniche prenatali dalle ostetriche, utilizzando strumenti basati sull'evidenza creati da TB Alert. Alle donne in gravidanza verrà inoltre chiesto di compilare un breve questionario sull'accettabilità dello screening LTBI, sulla conoscenza di TB/LTBI e sugli ostacoli allo screening. Alla fine della gravidanza, alle donne verrà nuovamente chiesto di compilare un questionario per confrontare la percezione e la conoscenza della TB/LTBI attiva prima e dopo l'intervento di screening.

Le donne in gravidanza con LTBI saranno attentamente monitorate per la tubercolosi attiva durante la gravidanza dalle loro ostetriche. Il medico di famiglia sarà informato di un test IGRA positivo e anche la clinica per la tubercolosi sarà informata. Al medico di famiglia verrà chiesto di indirizzare la paziente alla clinica per la tubercolosi per il trattamento di LTBI o se la donna vive a Newham verrà curata nelle cure primarie. Nel caso in cui ciò non avvenga, la clinica della tubercolosi invierà un promemoria al medico di base per inviare il paziente. Se le donne sviluppano sintomi di tubercolosi attiva, l'ostetrica organizzerà il rinvio alla clinica per la tubercolosi.

Agli operatori sanitari coinvolti nell'assistenza prenatale verrà chiesto di completare un modulo di e-learning sulla tubercolosi attiva/LTBI che sarà sviluppato da TB Alert e dal Royal College of Midwives. Il corso E-learning, che sarà accreditato CPD, prevede un quiz pre e post corso per valutare eventuali cambiamenti nelle conoscenze. Agli operatori sanitari verrà inoltre chiesto di partecipare a interviste, focus group e di completare un questionario per il quale gli investigatori otterranno il consenso informato scritto.