Événements indésirables majeurs des membres chez les patients atteints de maladie artérielle périphérique fémoro-poplitée et sous le genou traités par angioplastie à ballonnet enduit de sirolimus ou à ballonnet non enduit standard

La maladie artérielle périphérique (MAP) est une maladie athéroscléreuse progressive avec des symptômes allant de la claudication intermittente (CI) à l'ischémie critique des membres (CLI). La majorité des patients atteints d'AOMI symptomatique présentent des lésions athéroscléreuses situées dans les artères fémoro-poplitées et le traitement endovasculaire est le premier choix si la sténose/occlusion implique <25 cm du vaisseau. Une minorité de patients atteints d'AOMI symptomatique présenterait des lésions sous-poplitées (distales ou en dessous du genou) : chez ces patients, le traitement endovasculaire est difficile.

Des ballonnets enrobés de médicament (DCB) et des stents à élution de médicament (DES) ont été développés pour prévenir la prolifération néo-intimale et la resténose après une angioplastie transluminale percutanée (PTA), un objectif qui avait été atteint par l'application locale de cytostatiques (par ex. paclitaxel - un perturbateur du cytosquelette) ou immunosuppresseur (par ex. sirolimus/évérolimus - les deux inhibiteurs de mTOR) substances sur la paroi vasculaire.

Au cours de la dernière décennie, quelques essais contrôlés randomisés (ECR) ont comparé l'efficacité et l'innocuité des dispositifs revêtus de médicament (principalement revêtus de paclitaxel) par rapport à ceux non revêtus, et ont démontré une réduction significative des taux de resténose, de la perte tardive de lumière et incidence de la revascularisation de la lésion cible. Cependant, la taille de ces essais était souvent trop petite pour tirer des conclusions définitives concernant les principaux résultats cliniques. De plus, une hétérogénéité importante des populations étudiées et des critères d'éligibilité trop restrictifs ont limité leur validité externe, conduisant à une interprétation difficile des résultats des méta-analyses ultérieures. En effet, ces essais ont adopté comme critère de jugement principal des critères de substitution (et plutôt subjectifs), tels que la perméabilité du vaisseau et la revascularisation du membre cible, qui peuvent être difficiles à juger objectivement dans le cadre d'un essai en ouvert, plutôt que des critères « difficiles » des paramètres cliniques objectifs, tels qu'une amputation majeure ou une revascularisation urgente due à une ischémie critique des membres.

De plus, malgré les effets à court terme semblant prometteurs sur la base des résultats d'imagerie, les résultats d'une méta-analyse récente de 28 essais ont montré une augmentation de la mortalité à deux ans dans le groupe de patients traités avec des ballons enrobés de paclitaxel. Sur la base de ces résultats, et après analyse des données de suivi des essais qui ont conduit à l'approbation de ces produits, un panel de la Food and Drug Administration (FDA) a conclu que, malgré les avantages à court terme des dispositifs à base de paclitaxel, la sécurité des préoccupations peuvent exister quant au risque de mortalité à moyen terme.

Les candidats-médicaments alternatifs aux cathéters à ballonnet revêtus de paclitaxel sont les analogues dits à base de limus, qui possèdent des propriétés cytostatiques et se caractérisent par une fenêtre thérapeutique plus large. Récemment, un nouveau cathéter à ballonnet a été certifié CE : il encapsule le sirolimus dans des nanoporteurs de médicaments phospholipidiques pour améliorer les propriétés d'adhérence du sirolimus et pour fournir une meilleure biodisponibilité. À l'instar des dispositifs revêtus de paclitaxel et non revêtus, les dispositifs revêtus de sirolimus sont actuellement approuvés pour une utilisation de routine dans l'AOMI et remboursés en Suisse.

Le but du présent essai est de comparer l'efficacité, telle que définie par un composite de résultats « difficiles » non subjectifs cliniquement pertinents (amputation majeure et revascularisation de la lésion cible pour l'ischémie critique des membres), du ballonnet enduit de sirolimus par rapport à un ballonnet non enduit angioplastie pour artériopathie périphérique chez des patients devant bénéficier d'une revascularisation sous-inguinale et sélectionnés sur un nombre très limité de critères d'inclusion (tous venants) visant à maximiser la validité externe.