Eventi avversi maggiori agli arti in pazienti con arteriopatia periferica femoro-poplitea e sotto il ginocchio trattati con angioplastica con palloncino rivestito di Sirolimus o angioplastica standard con palloncino non rivestito

La malattia arteriosa periferica (PAD) è una malattia aterosclerotica progressiva con sintomi che vanno dalla claudicatio intermittente (IC) all'ischemia critica degli arti (CLI). La maggior parte dei pazienti con PAD sintomatica presenta lesioni aterosclerotiche localizzate nelle arterie femoro-poplitee e la terapia endovascolare è la scelta primaria se le stenosi/occlusioni interessano <25 cm di vaso. Una minoranza di pazienti con PAD sintomatica presenterebbe lesioni infra-poplitee (distali o sotto il ginocchio): in questi pazienti, il trattamento endovascolare è impegnativo.

I palloncini rivestiti di farmaco (DCB) e gli stent a rilascio di farmaco (DES) sono stati sviluppati per prevenire la proliferazione neo-intimale e la restenosi dopo angioplastica transluminale percutanea (PTA), un obiettivo che era stato raggiunto mediante l'applicazione locale di entrambi i citostatici (ad es. paclitaxel - un distruttore del citoscheletro) o immunosoppressivi (ad es. sirolimus/everolimus - entrambi inibitori di mTOR) sulla parete del vaso.

Nell'ultimo decennio, alcuni studi randomizzati controllati (RCT) hanno confrontato l'efficacia e la sicurezza dei dispositivi rivestiti con farmaci (principalmente paclitaxel) rispetto a quelli non rivestiti e hanno dimostrato una significativa riduzione dei tassi di restenosi, perdita tardiva del lume e incidenza di rivascolarizzazione della lesione bersaglio. Tuttavia, la dimensione di questi studi era spesso troppo piccola per trarre conclusioni definitive sui principali esiti clinici. Inoltre, una sostanziale eterogeneità delle popolazioni in studio e criteri di ammissibilità troppo restrittivi ne limitavano la validità esterna, portando a una difficile interpretazione dei risultati delle meta-analisi successive. In effetti, questi studi hanno adottato come risultato primario risultati surrogati (e piuttosto soggettivi), come la pervietà del vaso e la rivascolarizzazione dell'arto bersaglio, che possono essere difficili da giudicare oggettivamente nel contesto di uno studio in aperto, piuttosto che "difficile". endpoint clinici oggettivi, come l'amputazione maggiore o la rivascolarizzazione urgente a causa di ischemia critica degli arti.

Inoltre, nonostante gli effetti a breve termine siano apparsi promettenti in base all'esito dell'imaging, i risultati di una recente meta-analisi di 28 studi hanno mostrato un aumento della mortalità a due anni nel gruppo di pazienti trattati con palloncini rivestiti di paclitaxel. Sulla base di questi risultati e dopo l'analisi dei dati di follow-up degli studi che hanno portato all'approvazione di questi prodotti, un panel della Food and Drug Administration (FDA) ha concluso che, nonostante i benefici a breve termine con i dispositivi a base di paclitaxel, la sicurezza possono esistere preoccupazioni per il rischio di mortalità a medio termine.

Farmaci candidati alternativi ai cateteri a palloncino rivestiti di paclitaxel sono i cosiddetti analoghi a base di limus, che possiedono proprietà citostatiche e sono caratterizzati da una finestra terapeutica più ampia. Recentemente, un nuovo catetere a palloncino è stato certificato CE: incapsula il sirolimus in nanovettori di farmaci fosfolipidici per migliorare le proprietà di adesione del sirolimus e fornire una migliore biodisponibilità. Analogamente ai dispositivi rivestiti e non rivestiti con paclitaxel, i dispositivi rivestiti con sirolimus sono attualmente approvati per l'uso di routine nella PAD e rimborsati in Svizzera.

Lo scopo del presente studio è confrontare l'efficacia, come definita da un insieme di esiti "difficili" non soggettivi clinicamente rilevanti (amputazione maggiore e rivascolarizzazione della lesione target per ischemia critica degli arti), del palloncino rivestito con sirolimus rispetto a quello non rivestito angioplastica per arteriopatia periferica in pazienti in attesa di rivascolarizzazione infrainguinale e selezionati in base a un numero molto limitato di criteri di inclusione (tutti i partecipanti) miranti alla massimizzazione della validità esterna.