Dose complète d'héparine Vs. Héparine à dose prophylactique ou intermédiaire chez les patients COVID-19 à haut risque

Il existe des données cliniques pour étayer l'observation selon laquelle les patients médicaux hospitalisés gravement malades atteints de pneumonie virale sévère/syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), tels que ceux infectés par la grippe H1N1, ont un risque 23 fois plus élevé de thromboembolie veineuse (TEV) - en particulier l'embolie pulmonaire (EP) - avec une incidence globale de 44 % de TEV dans le SDRA associée à la pneumonie H1N1. Des études multicentriques chinoises rapportent que les principaux marqueurs de l'inflammation et/ou de la coagulopathie sont associés à la morbidité et à l'augmentation de la mortalité chez les patients atteints de COVID-19. Des taux élevés de D-dimères (qui sont parfois supérieurs à 4 ou 6 fois la limite supérieure de la normale [LSN]) sont fortement associés à la mortalité chez les patients atteints de COVID-19 sévère. Des données récentes montrent également que la mortalité chez les patients atteints de COVID-19 est nettement plus élevée chez les patients présentant des taux élevés de troponine-T (TnT) que chez les patients présentant des taux normaux de TnT. Récemment, une cohorte de 81 patients a évalué rétrospectivement un diagnostic de pneumonie COVID-19 sévère et a signalé une incidence de TEV des membres inférieurs de 25 % (20/81) et une mortalité de 40 % (8/20) en présence de TEV. A rapporté un cas d'embolie pulmonaire bilatérale chez une femme de 75 ans diagnostiquée avec un COVID-19 sévère, en l'absence de facteurs de risque prédisposants et d'une échographie négative des membres inférieurs. Enfin, l'utilisation étudiée de l'activateur tissulaire du plasminogène (tPA) dans le traitement du SDRA associé au COVID-19 a rapporté des résultats prometteurs, mais transitoires, en termes d'amélioration de la fonction pulmonaire. Il semble que soit l'infection par le SRAS-CoV2 induit elle-même un état d'hypercoagulabilité, éventuellement par des mécanismes hypofibrinolytiques, soit la tempête de cytokines chez les patients COVID-19 atteints d'une maladie grave induit un état prothrombotique, qui entraîne une détérioration clinique, une hypoxie et une instabilité hémodynamique secondaire à thromboembolique phénomènes et potentiellement une ischémie cardiaque. Les données préliminaires du Northwell Health System, qui compte l'une des plus grandes populations de patients hospitalisés COVID-19 aux États-Unis, révèlent un taux de positivité pour la thrombose veineuse profonde (TVP) de 40% des patients COVID-19 dépistés par échographie de compression Doppler de les membres inférieurs.

Il a été démontré que l'héparine possède des propriétés anti-inflammatoires et immunomodulatrices en plus de son effet anticoagulant, ce qui pourrait jouer un rôle bénéfique dans le sepsis. De plus, il existe des preuves in vitro que les grands glycosaminoglycanes sulfatés chargés négativement de l'héparine non fractionnée peuvent agir comme un ligand alternatif pour le récepteur SARS-CoV2 indépendamment de l'ACE2. On ne sait pas si ces preuves in vitro soutiennent le rôle d'un mécanisme protecteur ou délétère dans l'infection au COVID-19. Cependant, un premier rapport sur l'utilisation empirique de la dose de traitement de l'héparine non fractionnée (HNF) dans le SDRA d'une famille virale différente, la grippe H1N1, a révélé que les patients atteints de SDRA H1N1 sous anticoagulation systémique avaient 33 fois moins d'événements VTE que ceux traités avec des doses prophylactiques d'HNF. /Thromboprophylaxie par héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Des preuves très récentes suggèrent qu'un traitement avec des doses prophylactiques à intermédiaires d'énoxaparine HBPM (30 mg à 60 mg QD) chez les patients atteints de COVID-19 gravement hospitalisés avec un score SIC ≥ 4 ou D-dimères (Dd) > 6 X LSN améliore les résultats et le pronostic. La mortalité toutes causes confondues à 28 jours a été réduite de 64,2 % à 40,0 % chez les patients ayant un score SIC ≥ 4 (p = 0,029), et de 52,4 % à 32,8 % chez les patients avec un Dd élevé > 6 x LSN (P = 0,017). Notamment, Klok et ses collègues ont enquêté sur 184 patients de soins intensifs infectés par le COVID-19 et ont signalé un taux de mortalité de 13 %, une incidence relativement élevée de taux de TEV confirmés par CTPA ou échographie (27 %) et des événements thrombotiques artériels (3,7 %) malgré le recours à la thromboprophylaxie à dose standard. Les mécanismes postulés pour l'amélioration du pronostic avec l'utilisation de doses de traitement d'HBPM dans la population malade de COVID-19 comprennent la diminution du risque de microthrombi, en particulier dans le système vasculaire pulmonaire, qui peut également entraîner une hypoxémie, une vasoconstriction pulmonaire et un dysfonctionnement ventriculaire droit que la diminution du risque de progression vers la coagulopathie intravasculaire disséminée comme facteur contribuant à la mortalité élevée observée chez ces patients.

La dose optimale d'héparine (soit HBPM ou HNF) chez les patients hospitalisés COVID-19 est inconnue, car les patients recevant une dose prophylactique conventionnelle d'héparine (HNF ou HBPM) comme le soutiennent les déclarations d'orientation internationales sur les patients hospitalisés COVID-19 semblent rester à risque de événements thromboemboliques. Il existe des données à l'appui d'une efficacité améliorée avec des doses de traitement d'énoxaparine deux fois par jour par rapport à l'énoxaparine ajustée en fonction du poids une fois par jour pour la prise en charge de la TEV, en particulier en cas de charge importante de thrombus. Il existe également des données de longue date pour soutenir que l'héparine à dose thérapeutique peut réduire les événements cardiovasculaires majeurs. Notre norme de soins actuelle dans nos 24 hôpitaux Northwell Health System, qui compte une très grande population de patients hospitalisés COVID-19, consiste à utiliser Lovenox 40 mg SQ QD pour les patients ayant un IMC < 30 et une clairance de la créatinine (CrCl) > 15 ml/min, Lovenox 40 mg SQ BID pour les patients avec un IMC > 30 et CrCl > 15 ml/min, et UFH 5000U SQ BID ou TID chez les patients avec une CrCl < 15 ml/min et IMC < 30 et UFH 7500U SQ BID ou TID avec une CrCl < 15 ml /min et IMC > 30. Les grands établissements de santé aux États-Unis et ailleurs ont des protocoles de thromboprophylaxie en milieu hospitalier allant de l'HNF ou de l'HBPM à dose prophylactique à intermédiaire pour la prise en charge des patients atteints de coagulopathie associée au COVID-19. Le but de cette étude est de tester l'hypothèse selon laquelle la prophylaxie des patients atteints de COVID-19 sévère avec une dose de traitement HBPM conduit à de meilleurs résultats sans thromboembolique et complications associées pendant l'hospitalisation que la prophylaxie avec la norme de soins institutionnelle avec des doses prophylactiques à intermédiaires d'HNF ou HBPM.