Plná dávka heparinu vs. Profylaktická nebo střední dávka heparinu u vysoce rizikových pacientů s COVID-19

Existují klinické údaje na podporu pozorování, že hospitalizovaní akutně nemocní pacienti s těžkou virovou pneumonitidou/syndromem akutní respirační tísně (ARDS), jako jsou pacienti s chřipkovou infekcí H1N1, mají více než 23krát zvýšené riziko žilního tromboembolismu (VTE) – zejména plicní embolie (PE) – s celkovým 44% výskytem VTE u ARDS spojeného s pneumonií H1N1. Multicentrické studie z Číny uvádějí, že klíčové markery zánětu a/nebo koagulopatie jsou spojeny s morbiditou a zvýšenou mortalitou u pacientů s COVID-19. Zvýšené hladiny D-dimerů (které jsou někdy vyšší než 4- až 6násobek horní hranice normálu [ULN]) jsou silně spojeny s mortalitou u pacientů s těžkým onemocněním COVID-19. Nedávné údaje také ukazují, že úmrtnost pacientů s COVID-19 je výrazně vyšší u pacientů se zvýšenými hladinami troponinu-T (TnT) než u pacientů s normálními hladinami TnT. Nedávno byla u kohorty 81 pacientů retrospektivně hodnocena diagnostikovaná závažná pneumonie COVID-19 a hlášena incidence VTE na dolních končetinách 25 % (20/81) a mortalita 40 % (8/20) v přítomnosti VTE. Hlášen případ oboustranné plicní embolie u 75leté ženy s diagnózou těžkého onemocnění COVID-19 bez predisponujících rizikových faktorů a negativního US dolní končetiny. A konečně, zkoumané použití aktivátoru tkáňového plazminogenu (tPA) při léčbě ARDS souvisejícího s COVID-19 a hlášené slibné, ale přechodné výsledky, pokud jde o zlepšení funkce plic. Zdá se, že buď samotná infekce SARS-CoV2 indukuje hyperkoagulační stav, pravděpodobně hypofibrinolytickými mechanismy, nebo cytokinová bouře u pacientů s COVID-19 s těžkým onemocněním indukuje protrombotický stav, který vede ke klinickému zhoršení, hypoxii a hemodynamické nestabilitě sekundární k tromboembolickému onemocnění. jevů a potenciálně srdeční ischemie. Předběžné údaje společnosti Northwell Health System, která má jednu z největších populací hospitalizovaných pacientů s COVID-19 v USA, odhalují míru pozitivity na hlubokou žilní trombózu (DVT) u 40 % pacientů s COVID-19 vyšetřených dopplerovskou kompresní ultrasonografií. dolních končetin.

Bylo prokázáno, že heparin má kromě antikoagulačního účinku i protizánětlivé a imunomodulační vlastnosti, které by mohly hrát příznivou roli při sepsi. Kromě toho existují in vitro důkazy, že velké záporně nabité sulfatované glykosaminoglykany nefrakcionovaného heparinu mohou působit jako alternativní ligand pro receptor SARS-CoV2 bez ohledu na ACE2. Není známo, zda tento důkaz in vitro podporuje roli ochranného nebo škodlivého mechanismu při infekci COVID-19. Nicméně časná zpráva s empirickým použitím léčebné dávky nefrakcionovaného heparinu (UFH) u ARDS z jiné virové rodiny, chřipky H1N1, odhalila, že pacienti s H1N1 ARDS pod systémovou antikoagulací měli 33krát méně příhod VTE než ti, kteří byli léčeni profylaktickými dávkami UFH /nízkomolekulární heparin (LMWH) tromboprofylaxe. Velmi nedávné důkazy naznačují, že léčba profylaktickými až středními dávkami enoxaparinu LMWH (30 mg až 60 mg QD) u pacientů s těžkým onemocněním COVID-19 se skóre SIC ≥ 4 nebo D-dimer (Dd) > 6 X ULN zlepšuje výsledky a prognózu. Mortalita ze všech příčin po 28 dnech byla snížena z 64,2 % na 40,0 % u pacientů se skóre SIC ≥ 4 (p=0,029), a od 52,4 % do 32,8 % u pacientů se zvýšeným Dd > 6 x ULN (P=0,017). Klok a kolegové zkoumali 184 pacientů na JIP infikovaných COVID-19 a uvedli 13% úmrtnost, relativně vysoký výskyt VTE potvrzených CTPA nebo ultrasonografií (27 %) a arteriální trombotické příhody (3,7 %) navzdory použití standardní dávky tromboprofylaxe. Mezi postulované mechanismy pro zlepšení prognózy při použití léčebných dávek LMWH u nemocné populace COVID-19 patří snížení rizika mikrotrombů, zejména v plicní vaskulatuře, což může vést k hypoxémii, plicní vazokonstrikci a dysfunkci pravé komory. jako snížení rizika progrese do diseminované intravaskulární koagulopatie jako přispěvatele k vysoké mortalitě pozorované u těchto pacientů.

Optimální dávka heparinu (buď LMWH nebo UFH) u hospitalizovaných pacientů s COVID-19 není známa, protože se zdá, že pacienti na konvenční profylaktické dávce heparinu (UFH nebo LMWH), jak podporují mezinárodní pokyny pro hospitalizované pacienty s COVID-19, zůstávají ohroženi. tromboembolické příhody. Existují údaje, které podporují zlepšenou účinnost léčebných dávek enoxaparinu dvakrát denně oproti enoxaparinu s upravenou hmotností jednou denně při léčbě VTE, zejména při velké zátěži trombem. Existují také dlouhodobé údaje, které podporují, že léčebná dávka heparinu může snížit závažné kardiovaskulární příhody. Náš současný standard péče v našem 24 nemocnicích Northwell Health System, který má velmi velkou populaci hospitalizovaných pacientů s COVID-19, je používat Lovenox 40 mg SQ QD pro pacienty s BMI < 30 a clearance kreatininu (CrCl) > 15 ml/min, Lovenox 40 mg SQ BID pro pacienty s BMI > 30 a CrCl > 15 ml/min a UFH 5 000 U SQ BID nebo TID u pacientů s CrCl < 15 ml/min a BMI < 30 a UFH 7 500 U SQ BID nebo TID s CrCl < 15 ml /min a BMI > 30. Velká zdravotnická zařízení v USA a jinde mají protokoly pro tromboprofylaxi u pacientů v rozsahu od profylaktické až po střední dávku UFH nebo LMWH pro léčbu pacientů s koagulopatií spojenou s COVID-19. Cílem této studie je ověřit hypotézu, že profylaxe těžkých pacientů s COVID-19 léčebnou dávkou LMWH vede k lepším výsledkům bez tromboembolie a přidruženým komplikacím během hospitalizace než profylaxe s ústavní standardní péčí s profylaktickými až středními dávkami UFH resp. LMWH.