Teljes dózisú heparin vs. Profilaktikus vagy közepes dózisú heparin magas kockázatú COVID-19-betegeknél

Vannak klinikai adatok, amelyek alátámasztják azt a megfigyelést, miszerint a súlyos vírusos tüdőgyulladásban/akut légúti distressz szindrómában (ARDS) szenvedő, kórházban kezelt, akut légúti distressz szindrómában szenvedő betegeknél, mint például az influenza H1N1 fertőzésben szenvedők, több mint 23-szor nagyobb a vénás thromboembolia (VTE) kockázata. különösen a tüdőembólia (PE) – a VTE összesített 44%-os incidenciája H1N1 tüdőgyulladással összefüggő ARDS-ben. Többközpontú kínai tanulmányok arról számolnak be, hogy a gyulladás és/vagy koagulopátia kulcsfontosságú markerei összefüggésben állnak a COVID-19-betegek morbiditásával és megnövekedett mortalitásával. Az emelkedett D-dimer szint (amely néha meghaladja a normál érték felső határának 4-6-szorosát) erősen összefügg a súlyos COVID-19 betegségben szenvedő betegek mortalitásával. A legújabb adatok azt is mutatják, hogy a COVID-19-ben szenvedő betegek mortalitása jelentősen magasabb az emelkedett troponin-T (TnT) szinttel rendelkező betegeknél, mint a normál TnT-szintű betegeknél. A közelmúltban egy 81 betegből álló kohorsz, akiket retrospektíven súlyos COVID-19 tüdőgyulladással diagnosztizáltak, 25%-os (20/81) alsó végtagi VTE incidenciáról és 40%-os (8/20) mortalitásról számoltak be VTE jelenlétében. Kétoldali tüdőembóliás esetet jelentettek egy 75 éves nőnél, akinél súlyos COVID-19-et diagnosztizáltak, hajlamosító kockázati tényezők és negatív alsó végtag UH hiányában. Végül a Tissue Plasminogen Activator (tPA) vizsgált alkalmazása a COVID-19-hez kapcsolódó ARDS kezelésében, és ígéretes, de átmeneti eredményekről számolt be a tüdőfunkció javulását illetően. Úgy tűnik, hogy vagy maga a SARS-CoV2 fertőzés hiperkoagulálható állapotot idéz elő, valószínűleg hipofibrinolitikus mechanizmusok révén, vagy a citokinvihar súlyos betegségben szenvedő COVID-19 betegeknél protrombotikus állapotot indukál, ami a klinikai állapot romlásához, hipoxiához és tromboembóliás hemodinamikai instabilitáshoz vezet. jelenségek és potenciálisan szív ischaemia. A Northwell Health System, amely az Egyesült Államokban az egyik legnagyobb kórházban kezelt COVID-19-beteg populációval rendelkezik, előzetes adatai azt mutatják, hogy a Doppler kompressziós ultrahangvizsgálattal szűrt COVID-19 betegek 40%-a pozitivitást mutat mélyvénás trombózisra (DVT). az alsó végtagok.

A heparinról kimutatták, hogy a véralvadásgátló hatása mellett gyulladáscsökkentő és immunmoduláló tulajdonságokkal is rendelkezik, ami jótékony szerepet játszhat a szepszisben. Ezenkívül in vitro bizonyítékok vannak arra vonatkozóan, hogy a frakcionálatlan heparin nagy, negatív töltésű szulfatált glikozaminoglikánjai az ACE2-től függetlenül alternatív ligandumként működhetnek a SARS-CoV2 receptor számára. Nem ismert, hogy ez az in vitro bizonyíték alátámasztja-e a védő vagy káros mechanizmus szerepét a COVID-19 fertőzésben. Azonban egy korai jelentés, amely egy másik víruscsaládból, a H1N1 influenzából származó ARDS-ben kezelt dózisú nem frakcionált heparin (UFH) empirikus alkalmazásáról szólt, feltárta, hogy a szisztémás antikoaguláns kezelés alatt álló H1N1 ARDS-ben szenvedő betegeknél 33-szor kevesebb VTE esemény fordult elő, mint azoknál, akiket profilaktikus dózisú UFH-val kezeltek. /kis molekulatömegű heparin (LMWH) thromboprofilaxis. A legfrissebb bizonyítékok arra utalnak, hogy az LMWH enoxaparin profilaktikus és közepes dózisaival (30 mg-tól 60 mg-ig QD) végzett kezelés súlyos kórházi COVID-19-szabadalmakban, ahol a SIC pontszám ≥ 4 vagy a D-dimer (Dd) > 6 X ULN, javítja az eredményeket és a prognózist. A 28. napon mért minden ok miatti halálozás 64,2%-ról 40,0%-ra csökkent azoknál a betegeknél, akiknél a SIC pontszám ≥ 4 (p=0,029), és 52,4%-ról 32,8%-ra azoknál a betegeknél, akiknél az emelkedett Dd > 6x ULN (P=0,017). Klok és munkatársai 184 COVID-19-vel fertőzött intenzív osztályos beteget vizsgáltak ki, és 13%-os mortalitási arányról, a CTPA-val vagy ultrahanggal igazolt VTE viszonylag magas incidenciájáról (27%), valamint artériás trombózisos eseményekről (3,7%) számoltak be. standard dózisú thromboprofilaxis alkalmazása. A COVID-19 beteg populációban az LMWH kezelési dózisainak alkalmazásával a prognózis javulásának feltételezett mechanizmusai közé tartozik a mikrotrombusok kockázatának csökkenése, különösen a pulmonalis érrendszerben, ami hipoxémiához, pulmonális érszűkülethez és jobb kamrai diszfunkcióhoz is vezethet. mint a disszeminált intravascularis coagulopathia progressziójának kockázatának csökkenése, ami hozzájárul az ezeknél a betegeknél tapasztalt magas mortalitáshoz.

A heparin (LMWH vagy UFH) optimális dózisa a kórházi COVID-19 betegeknél nem ismert, mivel a hagyományos profilaktikus dózisú heparint (UFH vagy LMWH) kapó betegek, amint azt a kórházi COVID-19 betegekre vonatkozó nemzetközi iránymutatások is alátámasztják, továbbra is fennáll a kockázata tromboembóliás események. Vannak adatok, amelyek alátámasztják a napi kétszeri enoxaparin kezelési dózisainak javult hatékonyságát a napi egyszeri testsúlyhoz igazított enoxaparinnal szemben a VTE kezelésére, különösen nagy trombusterhelés esetén. Régóta rendelkezésre álló adatok is alátámasztják, hogy a kezelési dózisú heparin csökkentheti a súlyos kardiovaszkuláris eseményeket. Jelenlegi ellátási standardunk a 24 kórházból álló Northwell Health System rendszerünkben, amelyben nagyon nagy a kórházban kezelt COVID-19 betegpopuláció, a Lovenox 40 mg SQ QD alkalmazása olyan betegeknél, akiknek BMI < 30 és kreatinin clearance (CrCl) > 15 ml/perc. Lovenox 40 mg SQ BID azoknak a betegeknek, akiknek BMI > 30 és CrCl > 15 ml/perc, és UFH 5000U SQ BID vagy TID azoknak a betegeknek, akiknek CrCl < 15 ml/perc és BMI < 30 és UFH 7500 U SQ BID vagy TID, ha CrCl < 15 ml /perc és a BMI > 30. Az Egyesült Államokban és másutt a nagy egészségügyi intézményeknek protokolljaik vannak a fekvőbeteg thromboprofilaxisra a profilaktikustól a közepes dózisú UFH-ig vagy LMWH-ig a COVID-19-hez társuló koagulopátiában szenvedő betegek kezelésére. A tanulmány célja annak a hipotézisnek a tesztelése, hogy a súlyos COVID-19 betegek profilaxisa LMWH kezelési dózissal jobb thromboembolia-mentes kimenetelhez és a kapcsolódó szövődményekhez vezet a kórházi kezelés során, mint az intézményi színvonalú profilaxis profilaktikus és közepes dózisú UFH vagy LMWH.