Eparina a dose piena vs. Eparina a dose profilattica o intermedia in pazienti con COVID-19 ad alto rischio

Esistono dati clinici a sostegno dell'osservazione che i pazienti medici ospedalizzati con malattia acuta con polmonite virale grave/sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), come quelli con infezione da influenza H1N1, hanno un rischio aumentato di oltre 23 volte di tromboembolia venosa (TEV) - in particolare l'embolia polmonare (EP) - con un'incidenza complessiva del 44% di TEV nell'ARDS associata a polmonite H1N1. Studi multicentrici dalla Cina riportano che i marcatori chiave di infiammazione e/o coagulopatia sono associati a morbilità e aumento della mortalità nei pazienti COVID-19. Livelli elevati di D-dimero (che a volte sono superiori a 4 o 6 volte il limite superiore della norma [ULN]) sono fortemente associati alla mortalità nei pazienti con grave malattia da COVID-19. Dati recenti mostrano anche che la mortalità tra i pazienti COVID-19 è notevolmente più alta nei pazienti con livelli elevati di troponina-T (TnT) rispetto ai pazienti con livelli normali di TnT. Recentemente una coorte di 81 pazienti ha valutato retrospettivamente la diagnosi di polmonite grave da COVID-19 e ha riportato un'incidenza di TEV agli arti inferiori del 25% (20/81) e una mortalità del 40% (8/20) in presenza di TEV. Riportato un caso di embolia polmonare bilaterale in una donna di 75 anni con diagnosi di COVID-19 grave, in assenza di fattori di rischio predisponenti e ecografia negativa degli arti inferiori. Infine, l'uso studiato dell'attivatore tissutale del plasminogeno (tPA) nel trattamento dell'ARDS associato a COVID-19 e riportato risultati promettenti, ma transitori, in termini di miglioramento della funzione polmonare. Sembra che o la stessa infezione da SARS-CoV2 induca uno stato di ipercoagulabilità, possibilmente mediante meccanismi ipofibrinolitici, o la tempesta di citochine nei pazienti con COVID-19 con malattia grave induca uno stato protrombotico, che porta a deterioramento clinico, ipossia e instabilità emodinamica secondaria a tromboembolia fenomeni e potenzialmente ischemia cardiaca. I dati preliminari del Northwell Health System, che ha una delle più grandi popolazioni di pazienti COVID-19 ospedalizzati negli Stati Uniti, rivelano un tasso di positività per trombosi venosa profonda (TVP) del 40% di quei pazienti COVID-19 sottoposti a screening mediante ecografia Doppler a compressione di le estremità inferiori.

L'eparina ha dimostrato di avere proprietà antinfiammatorie e immunomodulatorie oltre al suo effetto anticoagulante, che potrebbe svolgere un ruolo benefico nella sepsi. Inoltre, vi sono prove in vitro che i grandi glicosaminoglicani solfatati caricati negativamente dell'eparina non frazionata possono agire come un ligando alternativo per il recettore SARS-CoV2 indipendentemente dall'ACE2. Non è noto se questa prova in vitro supporti il ​​ruolo di un meccanismo protettivo o deleterio nell'infezione da COVID-19. Tuttavia, un primo rapporto con l'uso empirico della dose di trattamento di eparina non frazionata (UFH) nell'ARDS da una diversa famiglia virale, l'influenza H1N1, ha rivelato che i pazienti con ARDS H1N1 sottoposti ad anticoagulazione sistemica avevano 33 volte meno eventi di TEV rispetto a quelli trattati con dosi profilattiche di ENF /tromboprofilassi con eparina a basso peso molecolare (LMWH). Prove molto recenti suggeriscono che la terapia con dosi profilattiche a dosi intermedie di enoxaparina EBPM (da 30 mg a 60 mg QD) nei pazienti COVID-19 ospedalizzati gravi con un punteggio SIC ≥ 4 o D-dimero (Dd) > 6 X ULN migliora gli esiti e la prognosi. La mortalità per tutte le cause a 28 giorni è stata ridotta dal 64,2% al 40,0% nei pazienti con punteggio SIC ≥ 4 (p=0,029), e dal 52,4% al 32,8% in quei pazienti con una Dd elevata > 6 x ULN (P=0,017). In particolare, Klok e colleghi hanno studiato 184 pazienti in terapia intensiva con infezione da COVID-19 e riportato un tasso di mortalità del 13%, un'incidenza relativamente alta di frequenza di TEV confermata da CTPA o ecografia (27%) ed eventi trombotici arteriosi (3,7%) nonostante il uso di tromboprofilassi a dose standard. I meccanismi postulati per il miglioramento della prognosi con l'uso di dosi terapeutiche di LMWH nella popolazione malata di COVID-19 includono la diminuzione del rischio di microtrombi, specialmente nel sistema vascolare polmonare, che può portare anche a ipossiemia, vasocostrizione polmonare e disfunzione ventricolare destra come la diminuzione del rischio di progressione verso la coagulopatia intravascolare disseminata come contributo all'elevata mortalità osservata in questi pazienti.

La dose ottimale di eparina (EBPM o EBPM) nei pazienti ospedalizzati con COVID-19 non è nota, in quanto i pazienti con dose profilattica convenzionale di eparina (EBPM o EBPM), come supportato dalle linee guida internazionali sui pazienti con COVID-19 ospedalizzati, sembrano rimanere a rischio di eventi tromboembolici. Esistono dati a sostegno di una migliore efficacia con dosi di trattamento di enoxaparina due volte al giorno rispetto a enoxaparina aggiustata per il peso una volta al giorno per la gestione del TEV, in particolare con un elevato carico di trombi. Esistono anche dati di lunga data a sostegno del fatto che l'eparina a dose terapeutica può ridurre i principali eventi cardiovascolari. Il nostro attuale standard di cura nel nostro Northwell Health System di 24 ospedali, che ha una popolazione di pazienti COVID-19 ospedalizzati molto ampia, consiste nell'utilizzare Lovenox 40 mg SQ QD per i pazienti con un BMI <30 e clearance della creatinina (CrCl)> 15 ml/min, Lovenox 40 mg SQ BID per pazienti con BMI > 30 e CrCl > 15 ml/min e UFH 5000U SQ BID o TID in pazienti con CrCl < 15 ml/min e BMI < 30 e UFH 7500U SQ BID o TID con CrCl < 15 ml /min e BMI > 30. Le grandi istituzioni sanitarie negli Stati Uniti e altrove hanno protocolli per la tromboprofilassi ospedaliera che vanno dalla dose profilattica a dose intermedia UFH o LMWH per la gestione dei pazienti con coagulopatia associata a COVID-19. Lo scopo di questo studio è testare l'ipotesi che la profilassi di pazienti con COVID-19 grave con dose di trattamento LMWH porti a migliori esiti liberi da tromboembolia e complicazioni associate durante il ricovero rispetto alla profilassi con standard di cura istituzionale con dosi profilattiche a dosi intermedie di ENF o LMWH.