Hepariinin täysi annos vs. Ennalta ehkäisevä tai keskiannos hepariini korkean riskin COVID-19-potilailla

On olemassa kliinisiä tietoja, jotka tukevat havaintoa, että sairaalahoidossa olevilla akuutisti sairailla lääketieteellisillä potilailla, joilla on vakava virusperäinen keuhkotulehdus/akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS), kuten influenssa H1N1-infektio, on yli 23-kertainen riski saada laskimotromboembolia (VTE) - erityisesti keuhkoembolia (PE) - 44 %:lla laskimotromboemboliaa ARDS:ssä, joka liittyy H1N1-keuhkokuumeeseen. Kiinassa tehdyt monikeskustutkimukset raportoivat, että tulehduksen ja/tai koagulopatian keskeiset merkkiaineet liittyvät COVID-19-potilaiden sairastuvuuteen ja lisääntyneeseen kuolleisuuteen. Kohonneet D-dimeeritasot (jotka ovat joskus yli 4 tai 6 kertaa normaalin ylärajan [ULN]) liittyvät vahvasti kuolleisuuteen potilailla, joilla on vakava COVID-19-tauti. Viimeaikaiset tiedot osoittavat myös, että COVID-19-potilaiden kuolleisuus on huomattavasti korkeampi potilailla, joilla on kohonnut troponiini-T (TnT) -taso, kuin potilailla, joilla on normaali TnT-taso. Äskettäin 81 potilaan kohortissa arvioitiin takautuvasti, että heillä oli diagnosoitu vaikea COVID-19-keuhkokuume, ja he ilmoittivat, että alaraajojen laskimotromboembolia esiintyy 25 % (20/81) ja kuolleisuutta 40 % (8/20) laskimotromboembolian yhteydessä. Raportoitu tapaus kahdenvälisestä keuhkoemboliasta 75-vuotiaalla naisella, jolla oli diagnosoitu vaikea COVID-19, ilman altistavia riskitekijöitä ja negatiivista alaraajojen yhdysvaltaa. Lopuksi tutkittu Tissue Plasminogen Activator (tPA) -käyttö COVID-19:ään liittyvän ARDS:n hoidossa ja raportoi lupaavista, mutta ohimenevistä tuloksista keuhkojen toiminnan parantamisen kannalta. Vaikuttaa siltä, ​​että joko SARS-CoV2-infektio itsessään indusoi hyperkoaguloituvan tilan, mahdollisesti hypofibrinolyyttisten mekanismien kautta, tai sytokiinimyrsky COVID-19-potilailla, joilla on vaikea sairaus, aiheuttaa protromboottisen tilan, joka johtaa kliinisen tilan heikkenemiseen, hypoksiaan ja hemodynaamiseen epävakauteen tromboembolian seurauksena. ilmiöitä ja mahdollisesti sydämen iskemiaa. Alustavat tiedot Northwell Health Systemistä, jolla on yksi suurimmista sairaalahoidossa olevista COVID-19-potilaista Yhdysvalloissa, paljastavat, että syvä laskimotukos (DVT) on positiivinen 40 prosentilla niistä COVID-19-potilaista, jotka on seulottu Doppler-kompressioultraäänitutkimuksella. alaraajoissa.

Hepariinilla on osoitettu olevan anti-inflammatorisia ja immunomoduloivia ominaisuuksia antikoagulanttivaikutuksensa lisäksi, mikä saattaa olla hyödyllinen sepsiksessä. Lisäksi on in vitro todisteita siitä, että fraktioimattoman hepariinin suuret negatiivisesti varautuneet sulfatoidut glykosaminoglykaanit voivat toimia vaihtoehtoisena ligandina SARS-CoV2-reseptorille ACE2:sta riippumatta. Ei tiedetä, tukeeko tämä in vitro -todistus suojaavan tai haitallisen mekanismin roolia COVID-19-infektiossa. Kuitenkin varhainen raportti, jossa käsiteltiin fraktioimattoman hepariinin (UFH) hoitoannoksen empiiristä käyttöä eri virusperheen, influenssa H1N1:n, ARDS:ssä, paljasti, että H1N1 ARDS -potilailla, jotka olivat saaneet systeemistä antikoagulaatiota, oli 33 kertaa vähemmän VTE-tapahtumia kuin niillä, joita hoidettiin profylaktisilla UFH-annoksilla. /pienimolekyylipainoinen hepariini (LMWH) tromboprofylaksia. Hyvin tuoreet todisteet viittaavat siihen, että hoito profylaktisilla tai keskisuurilla annoksilla LMWH-enoksapariinia (30–60 mg QD) vakavissa sairaalahoidossa olevilla COVID-19-patenteilla, joiden SIC-pistemäärä on ≥ 4 tai D-dimeeri (Dd) > 6 X ULN, parantaa tuloksia ja ennustetta. Kaikesta syystä kuolleisuus 28 päivän kohdalla laski 64,2 %:sta 40,0 %:iin potilailla, joiden SIC-pistemäärä oli ≥ 4 (p=0,029), ja 52,4 %:sta 32,8 %:iin potilailla, joilla on kohonnut Dd > 6 x ULN (P=0,017). Erityisesti Klok ja kollegat tutkivat 184 tehohoitopotilasta, jotka olivat saaneet COVID-19-tartunnan ja raportoivat 13 %:n kuolleisuudesta, suhteellisen korkeasta CTPA- tai ultraäänitutkimuksella varmistetun laskimotromboembolian esiintyvyydestä (27 %) ja valtimotromboottisista tapahtumista (3,7 %). normaaliannoksen tromboprofylaksia. Oletettuja mekanismeja ennusteen parantamiseksi käytettäessä hoitoannoksia LMWH:ta sairaalla COVID-19-populaatiolla ovat mikrotrombiriskin pieneneminen, erityisesti keuhkoverisuonistoon, mikä voi johtaa hypoksemiaan, keuhkojen vasokonstriktioon ja oikean kammion toimintahäiriöön. disseminoituneen intravaskulaarisen koagulopatian etenemisen riskin vähenemisenä, mikä myötävaikuttaa näiden potilaiden korkeaan kuolleisuuteen.

Hepariinin (joko LMWH tai UFH) optimaalinen annos sairaalahoidossa oleville COVID-19-potilaille ei ole tiedossa, koska potilaat, jotka saavat tavanomaista profylaktista hepariiniannosta (UFH tai LMWH), jota tukevat kansainväliset ohjeistukset sairaalassa olevista COVID-19-potilaista, näyttävät olevan edelleen riskissä tromboemboliset tapahtumat. On olemassa tietoja, jotka tukevat parantuneen tehon parantamista kahdesti vuorokaudessa annettavilla enoksapariiniannoksilla verrattuna kerran vuorokaudessa painoon sovitettuun enoksapariiniin laskimotromboembolian hoidossa, erityisesti silloin, kun veritulppa on suuri. On myös olemassa pitkäaikaista tietoa, joka tukee sitä, että hoitoannos hepariini voi vähentää merkittäviä sydän- ja verisuonitapahtumia. Nykyinen hoitostandardimme 24 sairaalan Northwell Health System -järjestelmässämme, jossa on erittäin suuri sairaalahoidossa oleva COVID-19-potilaspopulaatio, on käyttää Lovenoxia 40 mg SQ QD potilaille, joiden BMI on < 30 ja kreatiniinipuhdistuma (CrCl) > 15 ml/min. Lovenox 40 mg SQ BID potilaille, joiden BMI > 30 ja CrCl > 15 ml/min, ja UFH 5000U SQ BID tai TID potilaille, joiden CrCl < 15 ml/min ja BMI < 30 ja UFH 7500U SQ BID tai TID, kun CrCl < 15 ml /min ja BMI > 30. Suurilla terveydenhuoltolaitoksilla Yhdysvalloissa ja muualla on potilaspotilaiden tromboprofylaksia koskevia protokollia, jotka vaihtelevat profylaktisesta keskiannos UFH- tai LMWH-hoitoon potilaiden hoidossa, joilla on COVID-19:ään liittyvä koagulopatia. Tämän tutkimuksen tavoitteena on testata hypoteesia, jonka mukaan vakavien COVID-19-potilaiden ennaltaehkäisy LMWH-hoitoannoksella johtaa parempiin tromboemboliattomiin tuloksiin ja niihin liittyviin komplikaatioihin sairaalahoidon aikana kuin ennaltaehkäisy laitoshoidon standardin mukaisesti profylaktisilla tai keskisuurilla UFH-annoksilla tai LMWH.