Полная доза гепарина против. Профилактическая или промежуточная доза гепарина у пациентов с высоким риском COVID-19

Имеются клинические данные, подтверждающие наблюдение, что госпитализированные остробольные пациенты с тяжелым вирусным пневмонитом/острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), например, с инфекцией гриппа H1N1, имеют более чем в 23 раза повышенный риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ) - особенно легочная эмболия (ТЭЛА) - с общей частотой ВТЭ 44% при ОРДС, связанном с пневмонией H1N1. Многоцентровые исследования в Китае показывают, что ключевые маркеры воспаления и/или коагулопатии связаны с заболеваемостью и повышенной смертностью у пациентов с COVID-19. Повышенные уровни D-димера (которые иногда превышают верхний предел нормы [ВГН] более чем в 4 или 6 раз) тесно связаны со смертностью у пациентов с тяжелым течением COVID-19. Недавние данные также показывают, что смертность среди пациентов с COVID-19 заметно выше у пациентов с повышенным уровнем тропонина-Т (ТнТ), чем у пациентов с нормальным уровнем ТнТ. Недавно когорта из 81 пациента ретроспективно оценила диагноз тяжелой пневмонии COVID-19 и сообщила о частоте ВТЭ нижних конечностей 25% (20/81) и смертности 40% (8/20) при наличии ВТЭ. Сообщается о случае двусторонней тромбоэмболии легочной артерии у 75-летней женщины с диагнозом COVID-19 тяжелой степени, при отсутствии предрасполагающих факторов риска и отрицательном результате УЗИ нижних конечностей. Наконец, исследование использования тканевого активатора плазминогена (tPA) при лечении ОРДС, связанного с COVID-19, показало многообещающие, но временные результаты в плане улучшения функции легких. Похоже, что либо сама инфекция SARS-CoV2 вызывает состояние гиперкоагуляции, возможно, за счет гипофибринолитических механизмов, либо цитокиновый шторм у пациентов с COVID-19 с тяжелым заболеванием вызывает протромботическое состояние, которое приводит к клиническому ухудшению, гипоксии и гемодинамической нестабильности, вторичной по отношению к тромбоэмболии. явлений и потенциально сердечной ишемии. Предварительные данные от Northwell Health System, которая имеет одну из самых больших популяций госпитализированных пациентов с COVID-19 в США, показывают, что уровень положительных результатов на тромбоз глубоких вен (ТГВ) составляет 40% тех пациентов с COVID-19, которые прошли скрининг с помощью допплеровской компрессионной ультрасонографии. нижние конечности.

Было показано, что гепарин обладает противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами в дополнение к его антикоагулянтному эффекту, который может играть полезную роль при сепсисе. Кроме того, существуют доказательства in vitro того, что большие отрицательно заряженные сульфатированные гликозаминогликаны нефракционированного гепарина могут действовать как альтернативный лиганд для рецептора SARS-CoV2 независимо от ACE2. Подтверждают ли эти данные in vitro роль защитного или пагубного механизма при инфекции COVID-19, неизвестно. Тем не менее, ранний отчет об эмпирическом использовании лечебной дозы нефракционированного гепарина (НФГ) при ОРДС из другого семейства вирусов, гриппа H1N1, показал, что у пациентов с ОРДС H1N1, получавших системную антикоагулянтную терапию, было в 33 раза меньше случаев ВТЭ, чем у пациентов, получавших профилактические дозы НФГ. /Низкомолекулярный гепарин (НМГ) тромбопрофилактика. Самые последние данные свидетельствуют о том, что терапия НМГ эноксапарином (от 30 мг до 60 мг QD) в профилактических и средних дозах у госпитализированных пациентов с COVID-19 в тяжелой форме с показателем SIC ≥ 4 или D-димером (Dd) > 6 X ULN улучшает исходы и прогноз. Смертность от всех причин через 28 дней снизилась с 64,2% до 40,0% у пациентов с показателем SIC ≥ 4 (p=0,029), и от 52,4% до 32,8% у пациентов с повышенным Dd > 6 x ULN (P = 0,017). Примечательно, что Клок и его коллеги исследовали 184 пациента в отделении интенсивной терапии, инфицированных COVID-19, и сообщили о 13% смертности, относительно высокой частоте ВТЭ, подтвержденной CTPA или ультразвуковым исследованием (27%), и артериальных тромботических событиях (3,7%), несмотря на применение стандартных доз тромбопрофилактики. Постулированные механизмы улучшения прогноза при использовании лечебных доз НМГ у больных COVID-19 включают снижение риска микротромбов, особенно в легочной сосудистой сети, что может привести к гипоксемии, легочной вазоконстрикции и дисфункции правого желудочка, а также как снижение риска прогрессирования диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии как фактора высокой смертности, наблюдаемой у этих пациентов.

Оптимальная доза гепарина (НМГ или НФГ) для госпитализированных пациентов с COVID-19 неизвестна, поскольку пациенты, получающие обычные профилактические дозы гепарина (НФГ или НМГ), что подтверждается международными рекомендациями по госпитализированным пациентам с COVID-19, по-видимому, остаются подверженными риску тромбоэмболические явления. Имеются данные, подтверждающие более высокую эффективность лечебных доз эноксапарина два раза в день по сравнению с эноксапарином один раз в день с поправкой на массу тела для лечения ВТЭ, особенно при большой тромбомассе. Имеются также давние данные, подтверждающие, что лечебная доза гепарина может снижать серьезные сердечно-сосудистые события. Наш текущий стандарт лечения в нашей системе здравоохранения Northwell Health System из 24 больниц, в которой находится очень большое количество госпитализированных пациентов с COVID-19, заключается в использовании Lovenox 40 мг SQ QD для пациентов с ИМТ < 30 и клиренсом креатинина (CrCl) > 15 мл / мин. Lovenox 40 мг п/к два раза в день для пациентов с ИМТ > 30 и CrCl > 15 мл/мин, и НФГ 5000 ЕД п/к два или три раза в день у пациентов с CrCl < 15 мл/мин и ИМТ < 30 и НФГ 7500 ЕД п/к два раза в день или три раза при CrCl < 15 мл /мин и ИМТ > 30. Крупные медицинские учреждения в США и других странах имеют протоколы стационарной тромбопрофилактики, варьирующиеся от профилактических до средних доз НФГ или НМГ для лечения пациентов с коагулопатией, связанной с COVID-19. Целью данного исследования является проверка гипотезы о том, что профилактика пациентов с тяжелым течением COVID-19 с помощью НМГ в лечебной дозе приводит к лучшим исходам без тромбоэмболий и связанным с ними осложнениям во время госпитализации, чем профилактика с помощью стационарного стандарта лечения с профилактической или промежуточной дозой НФГ или НМГ.