Dosis completa de heparina vs. Dosis profiláctica o intermedia de heparina en pacientes con COVID-19 de alto riesgo

Hay datos clínicos que respaldan la observación de que los pacientes médicos con enfermedades agudas hospitalizados con neumonitis viral grave/síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), como aquellos con infección por influenza H1N1, tienen un riesgo 23 veces mayor de tromboembolismo venoso (TEV) - especialmente embolia pulmonar (EP), con una incidencia general del 44% de TEV en SDRA asociado con neumonía H1N1. Estudios multicéntricos de China informan que los marcadores clave de inflamación y/o coagulopatía están asociados con morbilidad y aumento de la mortalidad en pacientes con COVID-19. Los niveles elevados de dímero D (que en algún momento son más de 4 o 6 veces el límite superior normal [ULN]) están fuertemente asociados con la mortalidad en pacientes con enfermedad grave por COVID-19. Los datos recientes también muestran que la mortalidad entre los pacientes con COVID-19 es notablemente más alta en pacientes con niveles elevados de troponina-T (TnT) que en pacientes con niveles normales de TnT. Recientemente, una cohorte de 81 pacientes evaluados retrospectivamente diagnosticados con neumonía grave por COVID-19 informaron una incidencia de TEV en las extremidades inferiores del 25 % (20/81) y una mortalidad del 40 % (8/20) en presencia de TEV. Reportamos un caso de embolismo pulmonar bilateral en una mujer de 75 años diagnosticada de COVID-19 grave, en ausencia de factores de riesgo predisponentes y ecografía de extremidades inferiores negativa. Por último, el uso investigado del activador de plasminógeno tisular (tPA) en el tratamiento del SDRA asociado a la COVID-19 e informó resultados prometedores, pero transitorios, en términos de mejora de la función pulmonar. Parece que, o bien la propia infección por SARS-CoV2 induce un estado de hipercoagulabilidad, posiblemente por mecanismos hipofibrinolíticos, o bien la tormenta de citocinas en pacientes con COVID-19 con enfermedad grave induce un estado protrombótico, lo que conduce a deterioro clínico, hipoxia e inestabilidad hemodinámica secundaria a tromboembolismo. fenómenos y potencialmente isquemia cardiaca. Los datos preliminares del Northwell Health System, que tiene una de las poblaciones más grandes de pacientes hospitalizados con COVID-19 en los EE. UU., revelan una tasa de positividad para la trombosis venosa profunda (TVP) del 40 % de los pacientes con COVID-19 examinados mediante ultrasonografía de compresión Doppler de las extremidades inferiores.

Se ha demostrado que la heparina tiene propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras además de su efecto anticoagulante, lo que podría desempeñar un papel beneficioso en la sepsis. Además, existe evidencia in vitro de que los grandes glicosaminoglicanos sulfatados cargados negativamente de la heparina no fraccionada pueden actuar como un ligando alternativo para el receptor SARS-CoV2 independientemente de ACE2. No se sabe si esta evidencia in vitro respalda el papel de un mecanismo protector o perjudicial en la infección por COVID-19. Sin embargo, un informe inicial con el uso empírico de dosis de tratamiento de heparina no fraccionada (HNF) en SDRA de una familia viral diferente, la influenza H1N1, reveló que los pacientes con SDRA H1N1 bajo anticoagulación sistémica tenían 33 veces menos eventos de TEV que aquellos tratados con dosis profilácticas de HNF /tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM). Evidencia muy reciente sugiere que la terapia con dosis profilácticas a intermedias de la HBPM enoxaparina (30 mg a 60 mg una vez al día) en pacientes con COVID-19 hospitalizados graves con una puntuación SIC ≥ 4 o dímero D (Dd) > 6 X ULN mejora los resultados y el pronóstico. La mortalidad por todas las causas a los 28 días se redujo del 64,2 % al 40,0 % en aquellos pacientes con una puntuación SIC ≥ 4 (p=0,029), y del 52,4% al 32,8% en aquellos pacientes con un Dd elevado > 6 x LSN (p=0,017). En particular, Klok y sus colegas investigaron a 184 pacientes de la UCI infectados con COVID-19 e informaron una tasa de mortalidad del 13 %, una incidencia relativamente alta de TEV confirmada por CTPA o ultrasonografía (27 %) y eventos trombóticos arteriales (3,7 %) a pesar de la uso de tromboprofilaxis a dosis estándar. Los mecanismos postulados para el mejor pronóstico con el uso de dosis de tratamiento de HBPM en la población enferma de COVID-19 incluyen la disminución del riesgo de microtrombos, especialmente en la vasculatura pulmonar, lo que puede conducir a hipoxemia, vasoconstricción pulmonar y disfunción ventricular derecha también. como la disminución del riesgo de progresión a coagulopatía intravascular diseminada como contribuyente a la alta mortalidad observada en estos pacientes.

Se desconoce la dosis óptima de heparina (ya sea HBPM o UFH) en pacientes hospitalizados con COVID-19, ya que los pacientes que reciben una dosis profiláctica convencional de heparina (UFH o LMWH), según lo respaldan las declaraciones de orientación internacional sobre pacientes hospitalizados con COVID-19, parecen seguir en riesgo de eventos tromboembólicos. Hay datos que respaldan una mayor eficacia con dosis de tratamiento de enoxaparina dos veces al día versus enoxaparina ajustada al peso una vez al día para el tratamiento de TEV, especialmente con una gran carga de trombos. También hay datos de larga data que respaldan que la heparina en dosis de tratamiento puede reducir los eventos cardiovasculares importantes. Nuestro estándar de atención actual en nuestro Sistema de Salud Northwell de 24 hospitales, que tiene una gran población de pacientes hospitalizados con COVID-19, es usar Lovenox 40 mg SQ QD para pacientes con un IMC < 30 y un aclaramiento de creatinina (CrCl) > 15 ml/min. Lovenox 40 mg SQ BID para pacientes con IMC > 30 y CrCl > 15 ml/min, y UFH 5000U SQ BID o TID en pacientes con CrCl < 15 ml/min e IMC < 30 y UFH 7500U SQ BID o TID con CrCl < 15 ml /min e IMC > 30. Las grandes instituciones de atención médica en los EE. UU. y en otros lugares tienen protocolos para la tromboprofilaxis de pacientes hospitalizados que van desde dosis profilácticas hasta dosis intermedias de HNF o HBPM para el manejo de pacientes con coagulopatía asociada con COVID-19. El objetivo de este estudio es probar la hipótesis de que la profilaxis de pacientes con COVID-19 grave con dosis de tratamiento de HBPM conduce a mejores resultados libres de tromboembolismo y complicaciones asociadas durante la hospitalización que la profilaxis con el estándar de atención institucional con dosis profilácticas a intermedias de HNF o HBPM.