Dose completa de heparina vs. Heparina profilática ou de dose intermediária em pacientes de alto risco com COVID-19

Existem dados clínicos para apoiar a observação de que pacientes hospitalizados com doenças agudas com pneumonite viral grave/Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), como aqueles com infecção por influenza H1N1, têm um risco 23 vezes maior de tromboembolismo venoso (TEV) - especialmente a embolia pulmonar (EP) - com uma incidência geral de 44% de TEV na SDRA associada à pneumonia H1N1. Estudos multicêntricos da China relatam que os principais marcadores de inflamação e/ou coagulopatia estão associados à morbidade e aumento da mortalidade em pacientes com COVID-19. Níveis elevados de dímero D (que às vezes são superiores a 4 ou 6 vezes o limite superior do normal [ULN]) estão fortemente associados à mortalidade em pacientes com doença grave de COVID-19. Dados recentes também mostram que a mortalidade entre pacientes com COVID-19 é marcadamente maior em pacientes com níveis elevados de Troponina-T (TnT) do que em pacientes com níveis normais de TnT. Recentemente, uma coorte de 81 pacientes avaliados retrospectivamente com diagnóstico de pneumonia grave por COVID-19 e relataram uma incidência de TEV de membros inferiores de 25% (20/81) e uma mortalidade de 40% (8/20) na presença de TEV. Relatou um caso de embolia pulmonar bilateral em uma mulher de 75 anos com diagnóstico de COVID-19 grave, na ausência de fatores de risco predisponentes e US de membros inferiores negativo. Por fim, o uso investigado do ativador de plasminogênio tecidual (tPA) no tratamento da SDRA associada à COVID-19 e relatou resultados promissores, mas transitórios, em termos de melhora da função pulmonar. Parece que a própria infecção por SARS-CoV2 induz um estado de hipercoagulabilidade, possivelmente por mecanismos hipofibrinolíticos, ou a tempestade de citocinas em pacientes com COVID-19 com doença grave induz um estado pró-trombótico, que leva à deterioração clínica, hipóxia e instabilidade hemodinâmica secundária a tromboembolismo fenômenos e potencialmente isquemia cardíaca. Dados preliminares do Northwell Health System, que possui uma das maiores populações de pacientes hospitalizados com COVID-19 nos EUA, revelam uma taxa de positividade para trombose venosa profunda (TVP) de 40% dos pacientes com COVID-19 rastreados por ultrassonografia de compressão Doppler de as extremidades inferiores.

A heparina demonstrou ter propriedades anti-inflamatórias e imunomoduladoras, além de seu efeito anticoagulante, o que poderia desempenhar um papel benéfico na sepse. Além disso, há evidências in vitro de que os grandes glicosaminoglicanos sulfatados carregados negativamente da heparina não fracionada podem atuar como um ligante alternativo para o receptor SARS-CoV2, independentemente da ECA2. Não se sabe se essa evidência in vitro apóia o papel de um mecanismo protetor ou deletério na infecção por COVID-19. No entanto, um relatório inicial com uso empírico de dose de tratamento de heparina não fracionada (UFH) em SDRA de uma família viral diferente, influenza H1N1, revelou que pacientes com SDRA H1N1 sob anticoagulação sistêmica tiveram 33 vezes menos eventos de TEV do que aqueles tratados com doses profiláticas de HNF /tromboprofilaxia com heparina de baixo peso molecular (HBPM). Evidências muito recentes sugerem que a terapia com doses profiláticas a intermediárias de enoxaparina HBPM (30mg a 60mg QD) em pacientes com COVID-19 gravemente hospitalizados com pontuação SIC ≥ 4 ou dímero D (Dd) > 6 X LSN melhora os resultados e o prognóstico. A mortalidade por todas as causas em 28 dias foi reduzida de 64,2% para 40,0% naqueles pacientes com pontuação SIC ≥ 4 (p=0,029), e de 52,4% para 32,8% naqueles pacientes com Dd elevado > 6 x LSN (P=0,017). Notavelmente, Klok e colegas investigaram 184 pacientes de UTI infectados com COVID-19 e relataram uma taxa de mortalidade de 13%, uma incidência relativamente alta de TEV confirmado por CTPA ou ultrassonografia (27%) e eventos trombóticos arteriais (3,7%), apesar da uso de dose padrão de tromboprofilaxia. Mecanismos postulados para a melhora do prognóstico com o uso de doses de tratamento de HBPM na população doente de COVID-19 incluem a diminuição do risco de microtrombos, especialmente na vasculatura pulmonar, que pode levar a hipoxemia, vasoconstrição pulmonar e disfunção ventricular direita também como a diminuição do risco de progressão para coagulopatia intravascular disseminada como contribuinte para a alta mortalidade observada nesses pacientes.

A dose ideal de heparina (HBPM ou HNF) em pacientes hospitalizados com COVID-19 é desconhecida, pois os pacientes em dose profilática convencional de heparina (UFH ou HBPM), conforme apoiado por declarações de orientação internacional sobre pacientes hospitalizados com COVID-19, parecem permanecer em risco de eventos tromboembólicos. Existem dados para apoiar a eficácia melhorada com doses de tratamento de enoxaparina duas vezes ao dia versus enoxaparina ajustada ao peso uma vez ao dia para o tratamento de TEV, especialmente com grande carga de trombos. Há também dados de longa data para apoiar que a dose de tratamento com heparina pode reduzir os principais eventos cardiovasculares. Nosso padrão atual de atendimento em nosso 24º hospital Northwell Health System, que possui uma população muito grande de pacientes COVID-19 hospitalizados, é usar Lovenox 40mg SQ QD para pacientes com IMC < 30 e depuração de creatinina (CrCl) > 15ml/min, Lovenox 40mg SQ BID para pacientes com IMC > 30 e CrCl > 15ml/min, e HNF 5000U SQ BID ou TID em pacientes com CrCl < 15ml/min e IMC < 30 e HNF 7500U SQ BID ou TID com CrCl < 15ml /min e IMC > 30. Grandes instituições de saúde nos EUA e em outros lugares têm protocolos para tromboprofilaxia em pacientes internados, variando de HNF profilática a dose intermediária ou HBPM para o tratamento de pacientes com coagulopatia associada à COVID-19. O objetivo deste estudo é testar a hipótese de que a profilaxia de pacientes graves com COVID-19 com dose de tratamento com HBPM leva a melhores resultados sem tromboembolismo e complicações associadas durante a hospitalização do que a profilaxia com padrão institucional de atendimento com doses profiláticas a intermediárias de HNF ou LMWH.