ICITRU : Essai randomisé d'immunonutrition avec L-citrulline chez des patients hospitalisés en réanimation pour sepsis ou choc septique (ICITRU)

L'immunonutrition en réanimation n'a pas encore démontré d'effet bénéfique sur la défaillance d'organe, l'acquisition d'infections nosocomiales ou la mortalité. Il n'a pas corrigé l'immunosuppression acquise chez les patients en soins intensifs. Malgré de nombreux problèmes méthodologiques (utilisation de plusieurs pharmaconutriments, ensemble de patients très hétérogène) et l'absence de données cliniques, des effets délétères ont été attribués à l'immunonutrition en réanimation, en particulier chez les patients septiques et les patients en réanimation. L'arginine (ARG) est un acide aminé semi-essentiel impliqué dans de nombreux mécanismes immunologiques. Elle est synthétisée en quantité suffisante dans des conditions normales mais devient rapidement insuffisante dans des conditions cataboliques comme dans le sepsis sévère. L'arginine est non seulement le précurseur du monoxyde d'azote (NO) mais également un substrat essentiel pour de nombreuses réactions enzymatiques qui participent au maintien de l'homéostasie immunitaire, en particulier de la fonction lymphocytaire T. La déplétion du milieu cellulaire en arginine va induire une anomalie du métabolisme des cellules immunitaires responsable d'un dysfonctionnement de ces cellules (lymphopénie liée à une apoptose précoce) et exposer ainsi les patients à des défaillances d'organes et à des infections nosocomiales.

Il a été constaté que l'hypoargininémie chez les patients en réanimation est associée à la persistance d'un dysfonctionnement d'organe (score SOFA), à la survenue d'infections nosocomiales et à la mortalité. Aussi, il a été démontré que chez ces patients, l'administration entérale d'ARG n'était pas délétère et augmentait la synthèse d'ornithine, suggérant une utilisation préférentielle de l'ARG par la voie des arginases, sans augmentation significative de l'argininémie ni effet sur les fonctions immunitaires. La L-citrulline (CIT), précurseur endogène de l'ARG, constitue une alternative intéressante pour augmenter la disponibilité de l'ARG. Les données récentes du sponsor démontrent que l'administration de CIT en réanimation n'est pas délétère et qu'elle réduit très significativement la mortalité dans un modèle animal de sepsis, corrige l'hypoargininémie, avec des données probantes sur des paramètres immunologiques comme la lymphopénie, qui est associée à la mortalité, au dysfonctionnement d'organe et la survenue d'infections nosocomiales. La disponibilité de l'ARG impacte directement le métabolisme mitochondrial des lymphocytes T et leur fonction. Notre hypothèse est donc que la supplémentation en CIT est plus efficace que l'administration d'ARG pour corriger l'hypoargininémie, réduire le dysfonctionnement lymphocytaire, corriger l'immunosuppression et le dysfonctionnement des organes chez les patients septiques admis en réanimation.