Traitement de l'occlusion aorto-iliaque avec une endogreffe aortique courte Unibody - Étude ASTUTE (ASTUTE)

Au cours des deux dernières décennies, il y a eu une évolution générale de la chirurgie ouverte conventionnelle vers les interventions mini-invasives endovasculaires, en particulier envers les patients atteints de maladie occlusive iliaque et aortique (MAIA). Cependant, alors que l'angioplastie et le stenting de l'artère iliaque ont été multipliés par 8,5 entre 1996 et 2000, le pontage aorto-bifémoral n'a diminué que de 15 %1,2. En effet, selon les recommandations de la Société Européenne de Chirurgie Vasculaire/Société Européenne de Cardiologie, la chirurgie ouverte reste le choix privilégié pour les lésions les plus complexes à traiter par voie endovasculaire (lésions TransAtlantic Inter-Society Consensus [TASC II] de type C et D). La raison en est la bonne perméabilité à long terme des pontages aorto-bi-iliaques ou aorto-bifémoraux parmi les dispositifs endovasculaires. La chirurgie, cependant, est associée à un fardeau élevé de morbidité et de mortalité précoces et tardives, et cette approche agressive est limitée par l'âge et la comorbidité du patient. En 1991, la technique du stent à baiser est apparue comme une alternative pour la maladie occlusive aorto-iliaque bilatérale. Même si les taux de réussite technique signalés variaient entre 89 % et 100 % avec une perméabilité primaire à 1 an entre 76 % et 98 %, les résultats peuvent être pires dans les lésions plus complexes en raison de l'inadéquation de la taille radiale entre les stents et certaines configurations de stent dans la partie distale aorte. De plus, une aorte lourdement calcifiée ou remplie de thrombus pourrait augmenter la complexité technique et le risque de complications procédurales menaçant le pronostic vital telles que les dissections, la rupture aortique et les embolisations périphériques. Les stents couverts peuvent augmenter les taux de perméabilité dans les maladies étendues, comme le montre l'essai COBEST (The Covered vs Balloon Expandable Stent Trial) et confirmé dans diverses séries de cas, mais n'a pas résolu le problème d'une inadéquation potentielle de la taille radiale qui peut entraîner une recirculation, des turbulences , et la stase du sang, qui à son tour, peut provoquer la formation de thrombus et une néohyperplasie intimale. Une autre procédure endovasculaire pour le traitement de l'AIOD est la technique CERAB. Un CERAB est défini comme une "reconstruction endovasculaire de la bifurcation aortique" utilisant au moins une endoprothèse recouverte pour l'aorte sous-rénale (évasée en proximal) et 2 endoprothèses déployées dans l'endoprothèse aortique et dans les artères iliaques communes. Cette configuration particulière conduit à la réduction de l'inadéquation radiale, qui est définie comme l'écart entre la lumière stentée et la lumière du vaisseau après la mise en place du stent et, par conséquent, à des conditions d'écoulement plus favorables. De plus, il protège d'une rupture aorto-iliaque potentiellement mortelle lors de la dilatation de lésions fortement calcifiées. Cependant, la discordance radiale est augmentée si les membres sont placés plus haut que le stent aortique non évasé. De plus, alors que la technique CERAB recrée la bifurcation aortique, les futures interventions croisées pourraient être plus difficiles. Ceci est similaire à la plupart des endoprothèses aortiques bifurquées où l'angle d'engagement au niveau du diviseur de flux rend l'accès de haut en bas plus difficile. Enfin, l'espace mort à l'extérieur du stent aortique proximal peut entraîner des cas de diamètres aortiques > 20 mm. Le stent aortique est alors laissé en saillie mal opposé dans une aorte dilatée. Par conséquent, cette technique peut ne pas être indiquée dans le cadre d'une dilatation aortique proximale même légère.

Une alternative potentielle pour traiter la maladie de l'aorte distale et des artères iliaques est l'utilisation d'endoprothèses monocorps. L'endoprothèse AFX (Endologix) est une endoprothèse monocorps à profil bas destinée à traiter les anévrismes de l'aorte abdominale. La configuration particulière de ce dispositif et sa fixation dite anatomique en font potentiellement une solution optimale pour surmonter le problème signalé précédemment inhérent au traitement AIOD. Ce dispositif présente une conception unique avec son long corps principal et ses deux membres innés et est conçu pour être déployé et repose sur la bifurcation aorto-iliaque native et représente la seule endoprothèse bifurquée monobloc conçue pour utiliser une fixation anatomique pour la stabilisation de l'endoprothèse. Le dispositif AFX se compose d'un corps bifurqué principal et d'une extension aortique proximale, qui se fixent fermement à l'aorte et assurent l'étanchéité tout en réduisant la possibilité de migration du stent en même temps. Le squelette de l'appareil est constitué d'un alliage cobalt-chrome dans un monocorps auto-expansible multilié. À l'extérieur du stent, le tissu est en matériau ePTFE multicouche (STRATA). Le stent est attaché uniquement aux extrémités proximale et distale au niveau de l'extension aortique proximale et permet à l'ePTFE de se déplacer indépendamment et de se conformer aux surfaces anormales, facilitant l'étanchéité du sac. Selon la littérature publiée, le dispositif unibody semble représenter un choix valable dans le traitement des anévrismes de l'aorte abdominale, mais ce dispositif particulier semblerait fonctionner de manière satisfaisante même dans le traitement des pathologies occlusives et fait depuis peu partie de notre pratique clinique.

Les avantages théoriques d'AFX (Endologix) sont :

• La conception Unibody préserve la bifurcation aortique, grâce à sa fixation anatomique, comme décrit précédemment. Contrairement aux endoprothèses embrassantes (couvertes ou non couvertes), qui peuvent souvent faire saillie dans l'aorte native, perturbant le flux et augmentant fonctionnellement la bifurcation aortique, un dispositif unibody repose sur et préserve la bifurcation native. Cela rend les futures interventions "up-and-over" aux membres inférieurs moins difficiles techniquement. Par rapport à CERAB, en utilisant moins de stents dans l'aorte étroite, cette technique a l'avantage supplémentaire de minimiser les perturbations potentielles du flux introduites par plusieurs stents couverts.
• Le tissu greffé réduit l'hyperplasie néointimale : il existe certaines preuves, y compris l'essai randomisé COBEST, que les stents couverts peuvent être moins susceptibles de resténoser ou de s'occlusion que les stents métalliques nus, en particulier dans les lésions TASC C et D. Cela peut être dû au fait que le tissu du greffon représente une barrière directe à la croissance tissulaire due à l'hyperplasie néo-intimale.
• Aucune concurrence entre les membres dans les bifurcations étroites, grâce à sa conception monocoque.
• L'endoprothèse monocorps est protectrice en cas de ruptures potentielles, comme dans les lésions fortement calcifiées.
• La couverture de l'ensemble de l'aorte malade peut réduire le risque athéro-embolique. L'utilisation de cette greffe couverte et sa position proximale et distale aux limites de la maladie emprisonnent efficacement le matériel athéroscléreux qui pourrait potentiellement s'emboliser pendant le déploiement du dispositif, réduisant ainsi le risque d'athérosclérose.

Comme pour toute nouvelle alternative de traitement, cette stratégie de traitement a des limites.

• Par rapport à la mise en place de stents kissing, voire à la technique CERAB, le dispositif AFX (Endologix) nécessite une gaine de profil plus large (17-Fr gaine ipsilatérale, 9-Fr controlatérale).
• La mise en place d'une endoprothèse a également un potentiel plus élevé de couverture des vaisseaux collatéraux.
• La procédure prend plus de temps et nécessite un niveau plus élevé de compétences techniques endovasculaires.
• Enfin, bien que le rapport coût-efficacité ne puisse être évalué sans données d'efficacité solides et fluctue en fonction des différences locales de coûts, l'utilisation de l'endoprothèse monocorps AFX (Endologix) est susceptible d'être plus coûteuse que la pose d'endoprothèse embrassante.

Le but de l'étude est d'évaluer les taux de perméabilité, l'innocuité et l'efficacité de l'endoprothèse monocorps AFX pour le traitement de la maladie occlusive aorto-iliaque (AIOD), qui peut représenter une technique supplémentaire dans le traitement endovasculaire de cette maladie.

Les résultats démontreront si l'endoprothèse AFX (Endologix) est efficace pour le traitement des AIOD, en particulier dans les lésions plus complexes (TASC C et D). L'efficacité sera évaluée en termes de perméabilité (primaire, assistée et secondaire), de succès technique, de succès clinique et d'amélioration de la qualité de vie. D'autres objectifs sont l'évaluation des événements indésirables liés à la procédure et des réinterventions, ainsi que les détails opératoires.

De nos jours, la technique de kissing stenting (KS) et la technique CERAB sont considérées comme la norme de soins dans le traitement endovasculaire de l'AIOD. Cependant, les taux de perméabilité et le succès clinique du traitement endovasculaire, surtout à moyen et long terme, sont encore inférieurs au pontage aorto-fémoral classique. De nombreux aspects tels que la préservation de la bifurcation aortique, l'hyperplasie néointimale, la compétition des membres, la rupture potentielle et le risque athéroembolique sont des problèmes difficiles auxquels le chirurgien endovasculaire doit faire face pour améliorer les résultats du traitement endovasculaire. Des études in vitro ont étudié les aspects hémodynamiques15 mais seuls trois autres groupes ont déjà discuté de leur expérience avec cette technique montrant des résultats encourageants à court et moyen terme.

Par rapport aux autres procédures endovasculaires, l'endoprothèse monocorps AFX (Endologix) présente de nombreux risques et inconvénients :

• Il s'agit d'une procédure plus invasive avec un introducteur plus grand (19F+7F), qui peut nécessiter un accès chirurgical
• Le coût de la procédure est plus élevé par rapport au KS (mais similaire au CERAB)
• L'endoprothèse présente un risque de lacération du tissu avec un volume de calcium élevé
• Très faible force chronique vers l'extérieur (COF) du stent Elgiloy