Aorto-iliacus elzáródás kezelése rövid unibody aorta endografttal – ASTUTE vizsgálat (ASTUTE)

Az elmúlt két évtizedben általános elmozdulás következett be a hagyományos nyitott sebészetről az endovaszkuláris mini-invazív beavatkozásokra, különösen a csípő- és aortaelzáródásos betegségben (AIOD) szenvedő betegek felé. Míg azonban az iliaca artéria angioplasztika és stentelés 8,5-szeresére nőtt 1996-ról 2000-re, az aorto-bifemoralis bypass csak 15%-kal esett vissza1,2. Valójában az Európai Érsebészeti Társaság/Európai Kardiológiai Társaság irányelvei szerint a nyitott műtét továbbra is a legösszetettebb, endovaszkuláris módon kezelendő elváltozások (TransAtlantic Inter-Society Consensus [TASC II] C és D típusú elváltozások) esetén a preferált választás. Ennek oka az aorto-bi-iliacus vagy aorto-bifemoralis bypass jó hosszú távú átjárhatósága az endovaszkuláris eszközök között. A sebészeti beavatkozás azonban magas korai és késői morbiditási és mortalitási terhekkel jár, és ezt az agresszív megközelítést korlátozza a beteg életkora és komorbiditása. 1991-ben a csók stent technika a bilaterális aortoiliacus elzáródásos betegség alternatívájaként jelent meg. Még ha a jelentett technikai sikerarányok 89% és 100% között változtak, 1 éves elsődleges átjárhatóság mellett 76% és 98% között, az eredmények rosszabbak lehetnek összetettebb elváltozások esetén a stentek és bizonyos stentkonfigurációk közötti radiális méretbeli eltérés miatt a distalisban. aorta. Ezen túlmenően, az erős meszesedett vagy trombusokkal teli aorta növelheti a technikai bonyolultságot, valamint a végtagok és az életveszélyes eljárási szövődmények kockázatát, mint például a disszekció, az aorta ruptura és a perifériás embolizáció. A lefedett sztentek növelhetik az átjárhatósági arányt kiterjedt betegségek esetén, amint azt a The Covered vs Balloon Expandable Stent Trial (COBEST) kimutatta, és ezt különböző esetsorozatok is megerősítették, de nem foglalkoztak a lehetséges radiális méretbeli eltérés problémájával, amely recirkulációhoz, turbulenciához vezethet. , és a vér pangása, ami viszont trombusképződést és intim neohyperplasiát okozhat. Egy másik endovaszkuláris eljárás az AIOD kezelésére a CERAB technika. A CERAB az "aorta bifurkációjának endovaszkuláris rekonstrukciója", amelynek során legalább egy fedett stent-graftot használnak az infrarenális aortához (proximálisan kiszélesedve), és 2 stent-graftot helyeznek el az aorta stenten belül és a közös csípőartériákban. Ez a különleges konfiguráció a radiális eltérés csökkenéséhez vezet, amelyet a sztent felhelyezése után a stent lumen és az ér lumen közötti eltérésként határoznak meg, és ennek eredményeként kedvezőbb áramlási feltételeket eredményez. Ezenkívül védelmet nyújt a potenciálisan végzetes aortoiliaszakadás ellen az erősen meszes léziók tágulása során. A radiális eltérés azonban megnő, ha a végtagokat magasabbra helyezik, mint a nem kiszélesedő aortastent. Ezen túlmenően, bár a CERAB technika újra létrehozza az aorta bifurkációját, a jövőbeni crossover beavatkozások nehezebbek lehetnek. Ez hasonló a legtöbb elágazó aorta stent-grafthoz, ahol az áramláselosztónál fennálló kapcsolódási szög nagyobb kihívást jelent a fel- és túlnyúlás elérésében. Végül a proximális aorta stenten kívüli holttér 20 mm-nél nagyobb aortaátmérőt eredményezhet. Az aorta stentet ezután kinyúlóan, tágult aortában ellentétes irányban hagyják. Ezért ez a technika még enyhe proximális aortatágulat esetén sem javasolt.

A disztális aorta és a csípőartériák betegségének kezelésének egyik lehetséges alternatívája az unibody stent-graftok alkalmazása. Az AFX (Endologix) stent-graft egy egytestű, alacsony profilú endograft, melynek célja a hasi aorta aneurizmák kezelése. Ennek az eszköznek a sajátos konfigurációja és az úgynevezett anatómiai rögzítése potenciálisan optimális megoldást jelent az AIOD kezelés előtt jelentett probléma leküzdésére. Ez az eszköz egyedülálló kialakítású, hosszú főtestével és két veleszületett végtagjával, és telepítésre tervezték, és a natív aortoilia bifurkációra ül, és az egyetlen egy darabból álló bifurkált endograft, amelyet az endograft stabilizálására anatómiai rögzítésre terveztek. Az AFX eszköz egy fő kétágú testből és egy proximális aortanyúlványból áll, amelyek szilárdan rögzítik az aortát, és tömítést biztosítanak, miközben csökkentik a stent migrációjának lehetőségét. A készülék váza kobalt-króm ötvözetből készült, többszörösen összekapcsolt öntáguló unitestben. A stenten kívül a szövet többrétegű ePTFE anyagból (STRATA) készül. A stent csak a proximális aortanyúlvány proximális és disztális végéhez van rögzítve, és lehetővé teszi az ePTFE számára, hogy függetlenül mozogjon, és alkalmazkodjon a rendellenes felületekhez, megkönnyítve a tasak lezárását. A publikált szakirodalom szerint az unibody készülék jó választásnak tűnik a hasi aorta aneurizmák kezelésében, de úgy tűnik, hogy ez az eszköz még az elzáródásos patológiák kezelésében is kielégítően teljesít, és az utóbbi időben klinikai gyakorlatunk részévé vált.

Az AFX (Endologix) elméleti előnyei a következők:

• Az unibody kialakítás megőrzi az aorta bifurkációját az anatómiai rögzítésének köszönhetően, amint azt korábban leírtuk. Ellentétben a csókoló stentekkel (fedett vagy fedetlen), amelyek gyakran kinyúlhatnak a natív aortába, megzavarva az áramlást, és funkcionálisan megemelhetik az aorta bifurkációját, az unibody eszköz ráül, és megőrzi a natív bifurkációt. Emiatt az alsó végtagok jövőbeni „fel- és felfelé” történő beavatkozása technikailag kevésbé jelent kihívást. A CERAB-hoz képest, mivel kevesebb stentet használnak a keskeny aortában, ennek a technikának megvan az az előnye, hogy minimálisra csökkenti a többszörös fedett stentek által okozott lehetséges áramlási zavarokat.
• A graftszövet csökkenti a neointimális hiperpláziát: van néhány bizonyíték, beleértve a randomizált COBEST-vizsgálatot is, amely arra utal, hogy a fedett sztentek kevésbé valószínű, hogy újraszűkülnek vagy elzáródnak, mint a csupasz fémstentek, különösen a TASC C és D léziókban. Ennek az lehet az oka, hogy a graftszövet közvetlen gátat jelent a neo-intimális hiperplázia következtében kialakuló szövetek benövésében.
• Az unibody kialakításnak köszönhetően szűk bifurkációban nincs végtagverseny.
• Az unibody stent-graft védelmet nyújt potenciális szakadások esetén, például erősen meszesedett elváltozások esetén.
• A teljes beteg aorta lefedése csökkentheti az atheroemboliás kockázatot. Ennek a fedett graftnak a használata, valamint a betegség határaihoz proximálisan és távolabbi elhelyezése hatékonyan felfogja az ateroszklerotikus anyagokat, amelyek potenciálisan embolizálódhatnak az eszköz telepítése során, csökkentve az atheroemboliás kockázatot.

Mint minden új kezelési alternatívának, ennek a kezelési stratégiának is vannak korlátai.

• Összehasonlítva a csók stentek elhelyezésével, vagy akár a CERAB technikával, az AFX (Endologix) készülék nagyobb profilú hüvelyt igényel (17-Fr ipsilateralis hüvely, 9-Fr kontralaterális).
• A stent-graft elhelyezése nagyobb potenciállal rendelkezik a kollaterális erek lefedésére is.
• Az eljárás időigényesebb, és magasabb szintű endovaszkuláris technikai jártasságot igényel.
• Végül, bár a költséghatékonyság nem értékelhető robusztus hatékonysági adatok nélkül, és a költségek helyi különbségei alapján ingadoznak, az AFX (Endologix) unibody stent-graft használata valószínűleg drágább, mint a csókoló stent elhelyezése.

A tanulmány célja az AFX unibody stent-graft átjárhatósági arányának, biztonságosságának és hatékonyságának értékelése az aortoiliacus elzáródásos betegség (AIOD) kezelésében, amely további technikát jelenthet e betegség endovaszkuláris kezelésében.

Az eredmények bemutatják, hogy az AFX (Endologix) stent graft hatékony-e az AIOD kezelésében, különösen összetettebb elváltozások esetén (TASC C és D). A hatékonyságot az átjárhatóság (elsődleges, támogatott és másodlagos), a technikai siker, a klinikai siker és az életminőség javulása szempontjából értékelik. További cél az eljárással összefüggő nemkívánatos események és ismételt beavatkozások, valamint a műtéti részletek értékelése.

Napjainkban a csók stentelés (KS) és a CERAB technika az ellátás standardja az AIOD endovaszkuláris kezelésében. Az endovaszkuláris kezelés átjárhatósági aránya és klinikai sikere azonban, különösen közép- és hosszú távon, még mindig alacsonyabb, mint a klasszikus aorto-femoralis bypass esetében. Számos szempont, mint például az aorta bifurkációjának megőrzése, a neointimális hiperplázia, a végtagverseny, az esetleges szakadás és az atheroemboliás kockázat olyan kihívást jelent, amellyel az endovaszkuláris sebésznek szembe kell néznie az endovaszkuláris kezelés eredményének javítása érdekében. In vitro vizsgálatok hemodinamikai szempontokat vizsgáltak15, de csak három másik csoport tárgyalta korábban ezzel a technikával kapcsolatos tapasztalatait, ami biztató korai és középtávú eredményeket mutatott.

Más endovaszkuláris eljárásokkal összehasonlítva az AFX (Endologix) unibody endograft számos kockázatot és hátrányt rejt magában:

• Ez egy invazívabb eljárás, nagyobb bevezetővel (19F+7F), amihez műtéti hozzáférésre lehet szükség.
• Az eljárás költsége magasabb a KS-hez képest (de hasonló a CERAB-hoz)
• Az endograft nagy kalciumtérfogat esetén fennáll a szövetsérülés veszélye
• Az Elgiloy-stent nagyon alacsony krónikus külső ereje (COF).