Glucocorticoïdes versus placebo pour le traitement de l'exacerbation aiguë de la fibrose pulmonaire idiopathique (EXAFIP2)

La fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) est la pneumopathie interstitielle idiopathique (PPI) la plus fréquente chez l'adulte. Son pronostic est mauvais avec une durée médiane de survie allant de 2 à 3 ans. L'exacerbation aiguë de l'IPF (IPF-AE) est définie comme une détérioration respiratoire aiguë, cliniquement significative, caractérisée par la mise en évidence de nouvelles anomalies alvéolaires généralisées. Récemment, des critères de diagnostic ont été définis permettant désormais un diagnostic standardisé de l'IPF-AE et donc son étude. L'IPF-AE est un événement majeur de la maladie avec une incidence annuelle de 5 à 10 %. La mortalité hospitalière après IPF-AE dépasse 50 % et les preuves actuelles suggèrent que jusqu'à 46 % des décès chez les patients atteints de FPI sont associés à IPF-AE.

Pour l'instant, aucun traitement n'a fait la preuve de son efficacité dans l'IPF-AE. Bien que le guide de pratique clinique suggère un traitement avec des stéroïdes, cette recommandation est basée uniquement sur l'opinion d'experts (preuves de faible niveau). Des études rétrospectives ont suggéré l'efficacité de la thrombomoduline, du cyclophosphamide ou d'une stratégie thérapeutique incluant la plasmaphérèse, le rituximab et les immunoglobulines intraveineuses. Un récent essai randomisé japonais n'a pas réussi à démontrer l'efficacité de la thrombomoduline alfa. Les enquêteurs ont réalisé un essai randomisé évaluant le rôle du cyclophosphamide en plus du stéroïde pulsé (EXAFIP-NCT02460588) et ont montré que le cyclophosphamide ne réduisait pas la mortalité à 3 mois. Une étude évaluant l'effet de l'échange de plasma thérapeutique, du rituximab et des immunoglobulines intraveineuses pour la forme sévère d'IPF-AE patients admis en unité de soins intensifs (USI) est toujours en cours (NCT03286556). Actuellement, le bénéfice clinique des corticostéroïdes est remis en question. En effet, 2 séries rétrospectives ont rapporté une absence d'amélioration des résultats par les corticostéroïdes chez les patients atteints d'IPF-AE et ont même suggéré un résultat potentiellement néfaste.

Il est donc nécessaire de mettre en place un essai randomisé contre placebo : l'objectif de l'investigateur est de tester l'hypothèse qu'un traitement corticoïde est très efficace dans l'IPF-AE, par rapport au placebo.

Cela souligne que, comme aucune preuve solide n'est disponible pour étayer l'utilisation des glucocorticoïdes dans l'EI-IPF, des essais contrôlés randomisés sont également nécessaires pour évaluer leur efficacité et leur innocuité dans cette indication.

Les choix de la posologie des glucocorticoïdes, de l'objectif principal (mortalité) et des critères d'évaluation principaux (taux de mortalité toutes causes au jour 30) sont guidés par l'étude précédente de l'investigateur, EXAFIP. Dans cette étude, la posologie des glucocorticoïdes était la suivante : méthylprednisolone intraveineuse, 10 mg/kg/j (sans dépasser 1000 mg/j), 3 jours de suite passage à la prednisone à 1 mg/kg/j pendant 1 semaine, et 0,75 mg /kg/j pendant 1 semaine, puis 0,5 mg/kg/j pendant 1 semaine, et 0,25 mg/kg/j pendant 1 semaine, et 10 mg/j si poids > 65 kg ; 7,5 mg si poids ≤ 65 kg jusqu'à M6. La mortalité à 1 mois des patients sous cette dose élevée de glucocorticoïdes était de 20 %.

Compte tenu du mauvais pronostic de l'IPF-AE, il semble également important d'évaluer l'effet du traitement sur la mortalité globale à J90.