Glukokortikoidy versus placebo pro léčbu akutní exacerbace idiopatické plicní fibrózy (EXAFIP2)

Idiopatická plicní fibróza (IPF) je nejčastějším idiopatickým intersticiálním plicním onemocněním (ILD) u dospělých. Jeho prognóza je špatná s mediánem doby přežití v rozmezí 2 až 3 let. Akutní exacerbace IPF (IPF-AE) je definována jako akutní, klinicky významné respirační zhoršení charakterizované průkazem nových rozšířených alveolárních abnormalit. Nedávno byla definována diagnostická kritéria, která nyní umožňují standardizovanou diagnostiku IPF-AE a tím i její studium. IPF-AE je hlavní událostí onemocnění s 5 až 10% roční incidencí. Nemocniční mortalita po IPF-AE přesahuje 50 % a současné důkazy naznačují, že až 46 % úmrtí u pacientů s IPF je spojeno s IPF-AE.

V současné době nebyla u IPF-AE prokázána účinnost žádné léčby. Zatímco doporučení pro klinickou praxi navrhuje léčbu steroidy, toto doporučení je založeno pouze na názoru odborníků (nízká úroveň důkazů). Retrospektivní studie naznačovaly účinnost trombomodulinu, cyklofosfamidu nebo terapeutické strategie včetně výměny plazmy, rituximabu a intravenózních imunoglobulinů. Nedávná japonská randomizovaná studie neprokázala účinnost trombomodulinu alfa. Výzkumníci provedli randomizovanou studii hodnotící roli cyklofosfamidu vedle pulzního steroidu (EXAFIP-NCT02460588) a prokázali, že cyklofosfamid nesnížil 3měsíční mortalitu. Studie hodnotící účinek terapeutické výměny plazmy, rituximabu a intravenózních imunoglobulinů u pacientů s těžkou formou IPF-AE přijatých na jednotku intenzivní péče (JIP) stále probíhá (NCT03286556). V současné době je klinický přínos kortikosteroidů zpochybňován. Ve 2 retrospektivních sériích bylo zjištěno, že u pacientů s IPF-AE nedošlo ke zlepšení výsledku kortikosteroidy, a dokonce naznačovaly potenciálně škodlivý výsledek.

Je proto nutné zavést placebem kontrolovanou randomizovanou studii: cílem výzkumníka je otestovat hypotézu, že léčba kortikosteroidy je u IPF-AE vysoce účinná ve srovnání s placebem.

To zdůrazňuje, že vzhledem k tomu, že nejsou k dispozici žádné dobré důkazy na podporu použití glukokortikoidů u IPF-AE, jsou zapotřebí také randomizované kontrolované studie k posouzení jejich účinnosti a bezpečnosti v této indikaci.

Volby dávkování glukokortikoidů, primárního cíle (úmrtnost) a primárních hodnotících kritérií (míra mortality ze všech příčin v den 30) jsou řízeny předchozí studií výzkumného pracovníka, EXAFIP. V této studii bylo dávkování glukokortikoidů následující: intravenózní methylprednisolon, 10 mg/kg/den (bez překročení 1000 mg/den), 3 dny v řadě přechod na prednison v dávce 1 mg/kg/den po dobu 1 týdne a 0,75 mg /kg/d po dobu 1 týdne, poté 0,5 mg/kg/d po dobu 1 týdne a 0,25 mg/kg/d po dobu 1 týdne a 10 mg/d, pokud hmotnost > 65 kg; 7,5 mg, pokud hmotnost ≤ 65 kg do M6. Jednoměsíční mortalita pacienta s touto vysokou dávkou glukokortikoidů byla 20 %.

S ohledem na špatnou prognózu IPF-AE se také zdá důležité vyhodnotit účinek léčby na celkovou mortalitu 90. den.