Dépression résistante au traitement et stimulation du nerf vague (DepVNS)

La dépression est une maladie courante qui touche 17 % de la population au cours d'une vie. Un tiers des dépressions rechutent et évoluent vers la récidive et la résistance aux traitements. Malgré l'optimisation des stratégies médicales antidépressives, 20 à 40 % des dépressions ne répondent pas au traitement. Ceci est d'autant plus inquiétant que 6% des patients non-répondeurs mourront par suicide. Le terme dépression résistante au traitement (TRD) est utilisé lorsque deux ou plusieurs (et souvent beaucoup plus) traitements antidépresseurs bien conduits de différentes classes n'ont pas réussi à obtenir une rémission.

La dépression a un impact majeur sur la qualité de vie, le fonctionnement socioprofessionnel et la consommation de soins. Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), la dépression sera la deuxième cause de dépenses de santé dans le monde d'ici 2020. La RD représente à elle seule 30 à 40 % du coût annuel de la dépression.

Parfois, le TRD fait partie d'une maladie bipolaire, une affection psychiatrique caractérisée par l'alternance d'épisodes dépressifs et maniaques qui touche 4 % de la population. Dans ce cas, le défi est encore plus grand car (1) les antidépresseurs sont mal tolérés, réduisant encore les options thérapeutiques en cas de résistance, (2) la sévérité et la durée des épisodes dépressifs sont les principaux facteurs expliquant la détérioration de la qualité de vie et l'augmentation du coût des soins pour ces patients. La RD bipolaire représente actuellement 20 % de toutes les dépenses en psychiatrie.

Le traitement de référence de la TRD est l'électroconvulsivothérapie (ECT), qui entraîne une réponse dans 60 à 70 % des cas après quelques semaines de traitement. Cependant, l'amélioration est souvent transitoire et 40 % des patients rechutent dans les 6 mois suivant la première séance d'électrochocs. De plus, l'ECT ​​est souvent mal tolérée en raison de la fréquence et de l'intensité des troubles de la mémoire associés, de la répétition des anesthésies et des hospitalisations et de sa stigmatisation sociale. Les refus et les demandes d'arrêt des électrochocs sont donc fréquents même lorsqu'ils sont efficaces, car ces contraintes sont parfois vécues comme insupportables sur le long terme. Cette impasse thérapeutique fait donc de la TRD une cible prioritaire de santé publique à laquelle il est urgent d'apporter une réponse médico-économique réaliste.

La littérature suggère que la stimulation du nerf vague (VNS) a une cinétique d'efficacité unique dans la dépression, en particulier pour prévenir les récidives à long terme, et donc répondre à l'absence de traitement d'entretien efficace dans le TRD. En fait, les bénéfices du VNS s'accumulent progressivement sur 12 à 24 mois, ce qui le rend complémentaire à des traitements plus incisifs comme l'ECT. Enfin, son profil efficacité-tolérance apparaît similaire dans la TRD uni et bipolaire, conférant à la VNS une place potentiellement unique dans l'arsenal thérapeutique en psychiatrie. Le VNS est approuvé depuis plus de 15 ans comme traitement de la DR aux États-Unis et en Grande-Bretagne.

L'hypothèse est que la VNS est une option thérapeutique médico-économiquement efficace pour sortir de l'impasse thérapeutique dans laquelle se trouvent actuellement les patients souffrant de RD uni et bipolaire du fait de la fréquence des rechutes sous traitement.

L'objectif premier est d'estimer, d'un point de vue collectif, le rapport coût-utilité incrémental du VNS pour traiter les patients souffrant de RD.

Les objectifs secondaires sont d'évaluer l'efficacité et la sécurité du VNS, ainsi que de positionner le VNS par rapport à l'ECT ​​qui est actuellement le traitement standard de la TRD.

Il s'agit d'un essai clinique national multicentrique comparatif, ouvert, randomisé, contrôlé, à deux groupes parallèles évaluant l'impact médico-économique du VNS dans la population de dépression résistante. Les patients (166) souffrant de dépression résistante seront recrutés sur une période de 24 mois et seront randomisés selon un rapport (1:1) pour recevoir soit la stimulation du nerf vague (VNS) ainsi que le meilleur traitement médical (bras VNS + BMT) ou le traitement médical optimal uniquement (bras BMT).

Les patients répondant à tous les critères d'éligibilité seront inclus dans l'étude.

Tous les sujets seront suivis par les investigateurs ou la personne désignée par l'investigateur pendant toute la durée de l'étude par des visites sur site.

Nombre de visites/participant : Les deux groupes participeront : visite de sélection (VS), visite d'inclusion (VI) et visite de randomisation (R), M0, M2, M4, M6, M8, M10, M12, M14, M16, M18, M20 , M22 et M24. Après la visite d'inclusion, le bras expérimental (VNS + BMT) assistera en outre à une consultation neurochirurgicale et anesthésique avant d'être hospitalisé pour la mise en place du système VNS. Le patient sera finalement hospitalisé en psychiatrie environ 5 jours pour mise en marche de l'appareil. Si l'intensité cible n'a pas été atteinte lors de cette hospitalisation, une visite d'ajustement est prévue tous les mois pendant 6 mois afin d'augmenter progressivement l'intensité de stimulation jusqu'à l'objectif ou une réponse thérapeutique. Si la cible ou la réponse thérapeutique est obtenue, le rythme des ajustements des réglages se fera à l'indiscrétion du psychiatre. Si à l'issue des 6 premières visites (M1 à M6), l'intensité cible n'a pas pu être atteinte ou en l'absence de réponse clinique satisfaisante, une visite sera prévue tous les 3 mois (consultation ou hospitalisation) pour continuer à optimiser le VNS .