Depresión resistente al tratamiento y estimulación del nervio vago (DepVNS)

La depresión es una enfermedad común que afecta al 17% de la población a lo largo de su vida. Un tercio de las depresiones recae y progresa a recurrencia y resistencia a los tratamientos. A pesar de la optimización de las estrategias médicas antidepresivas, del 20 al 40% de las depresiones no responden al tratamiento. Esto es particularmente preocupante ya que el 6% de los pacientes que no responden morirán por suicidio. El término depresión resistente al tratamiento (TRD, por sus siglas en inglés) se usa cuando dos o más (ya menudo muchos más) tratamientos antidepresivos bien realizados de diferentes clases no lograron la remisión.

La depresión tiene un impacto importante en la calidad de vida, el funcionamiento socioprofesional y el consumo de atención médica. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la depresión será la segunda causa de costos de atención médica en el mundo para 2020. RD solo representa del 30 al 40% del costo anual de la depresión.

En ocasiones, la TRD forma parte de una enfermedad bipolar, una condición psiquiátrica caracterizada por la alternancia de episodios depresivos y maníacos que afecta al 4% de la población. En este caso, el desafío es aún mayor porque (1) los antidepresivos no son bien tolerados, lo que reduce aún más las opciones terapéuticas en caso de resistencia, (2) la gravedad y duración de los episodios depresivos son los principales factores que explican el deterioro de la calidad de vida y el costo creciente de los cuidados para estos pacientes. El ER bipolar supone actualmente el 20% de todo el gasto psiquiátrico.

El tratamiento estándar para la TRD es la terapia electroconvulsiva (TEC), que produce una respuesta en el 60 al 70 % de los casos después de algunas semanas de tratamiento. Sin embargo, la mejoría suele ser transitoria y el 40 % de los pacientes recaen dentro de los 6 meses posteriores a la sesión inicial de TEC. Además, la TEC a menudo no es bien tolerada debido a la frecuencia y la intensidad de los trastornos de memoria asociados, la repetición de la anestesia y las hospitalizaciones y su estigma social. Por lo tanto, las negativas y las solicitudes para detener la TEC son comunes incluso cuando es efectiva, ya que estas limitaciones a veces se experimentan como insoportables a largo plazo. Este impasse terapéutico convierte, por tanto, a la TRD en un objetivo prioritario de salud pública al que es urgente dar una respuesta médico-económica realista.

La literatura sugiere que la estimulación del nervio vago (VNS) tiene una cinética única de eficacia en la depresión, particularmente en la prevención de las recurrencias a largo plazo y, por lo tanto, responde a la falta de un tratamiento de mantenimiento eficaz en TRD. De hecho, los beneficios de la VNS se acumulan gradualmente durante 12 a 24 meses, lo que la convierte en un complemento de tratamientos más incisivos como la TEC. Finalmente, su perfil de eficacia-tolerancia parece ser similar en TRD uni y bipolar, dando a VNS un lugar potencialmente único en el arsenal terapéutico en psiquiatría. VNS ha sido aprobado por más de 15 años como tratamiento para RD en los Estados Unidos y Gran Bretaña.

La hipótesis es que la ENV es una opción terapéutica médico-económicamente eficiente para superar el impasse terapéutico en el que se encuentran actualmente los pacientes con RD uni y bipolar debido a la frecuencia de recaídas en tratamiento.

El objetivo principal es estimar, desde un punto de vista colectivo, la relación coste-utilidad incremental de la ENV para el tratamiento de pacientes con ER.

Los objetivos secundarios son evaluar la eficacia y la seguridad del VNS, así como posicionar el VNS en comparación con la TEC que actualmente es el tratamiento estándar para TRD.

Este es un ensayo clínico multicéntrico nacional comparativo, abierto, aleatorizado, controlado, de dos grupos paralelos que evalúa el impacto médico-económico de la VNS en la población con depresión resistente. Los pacientes (166) que padezcan depresión resistente se inscribirán durante un período de 24 meses y se aleatorizarán en una proporción (1:1) para recibir estimulación del nervio vago (VNS) junto con el mejor tratamiento médico (brazo VNS+BMT) o el tratamiento médico óptimo solamente (brazo BMT).

Los pacientes que cumplan con todos los criterios de elegibilidad se inscribirán en el estudio.

Todos los sujetos serán seguidos por los investigadores o la persona designada por el investigador durante todo el período del estudio mediante visitas al sitio.

Número de visitas/participante: Asistirán ambos brazos: visita de selección (VS), visita de inclusión (VI) y visita de aleatorización (R), M0, M2, M4, M6, M8, M10, M12, M14, M16, M18, M20 , M22 y M24. Después de la visita de inclusión, el brazo experimental (VNS + BMT) asistirá a una consulta de neurocirugía y anestesia antes de ser hospitalizado para la colocación del sistema VNS. El paciente finalmente será hospitalizado en psiquiatría durante unos 5 días para encender el dispositivo. Si no se ha alcanzado la intensidad objetivo durante esta hospitalización, se programa una visita de ajuste cada mes durante 6 meses para aumentar progresivamente la intensidad de estimulación hasta el objetivo o respuesta terapéutica. Si se obtiene el objetivo o la respuesta terapéutica, la configuración del ritmo de ajuste quedará a discreción del psiquiatra. Si al final de las 6 primeras visitas (M1 a M6) no se pudiera alcanzar la intensidad objetivo o no hubiera una respuesta clínica satisfactoria, se programará una visita cada 3 meses (consulta u hospitalización) para seguir optimizando el ENV .