Depressione resistente al trattamento e stimolazione del nervo vago (DepVNS)

La depressione è una malattia comune, che colpisce il 17% della popolazione nel corso della vita. Un terzo delle depressioni ricade e progredisce verso la recidiva e la resistenza ai trattamenti. Nonostante l'ottimizzazione delle strategie mediche antidepressive, dal 20 al 40% delle depressioni non risponde al trattamento. Ciò è particolarmente preoccupante poiché il 6% dei pazienti non responsivi morirà suicidandosi. Il termine depressione resistente al trattamento (TRD) viene utilizzato quando due o più (e spesso molti di più) trattamenti antidepressivi ben condotti di classi diverse non sono riusciti a ottenere la remissione.

La depressione ha un impatto importante sulla qualità della vita, sul funzionamento socio-professionale e sul consumo di assistenza sanitaria. Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), entro il 2020 la depressione sarà la seconda causa di costi sanitari nel mondo. La malattia da sola rappresenta dal 30 al 40% del costo annuale della depressione.

A volte, TRD è parte di una malattia bipolare, una condizione psichiatrica caratterizzata dall'alternanza di episodi depressivi e maniacali che colpisce il 4% della popolazione. In questo caso, la sfida è ancora più grande perché (1) gli antidepressivi non sono ben tollerati, riducendo ulteriormente le opzioni terapeutiche in caso di resistenza, (2) la gravità e la durata degli episodi depressivi sono i principali fattori che spiegano il deterioramento della qualità della vita e il crescente costo delle cure per questi pazienti. La RD bipolare attualmente rappresenta il 20% di tutta la spesa psichiatrica.

Il trattamento standard per la TRD è la terapia elettroconvulsivante (ECT), che si traduce in una risposta nel 60-70% dei casi dopo poche settimane di trattamento. Tuttavia, il miglioramento è spesso transitorio e il 40% dei pazienti ha una ricaduta entro 6 mesi dalla sessione iniziale di ECT. Inoltre, l'ECT ​​spesso non è ben tollerata a causa della frequenza e dell'intensità dei disturbi della memoria associati, della ripetizione di anestesie e ricoveri e del suo stigma sociale. Rifiuti e richieste di interrompere l'ECT ​​sono quindi comuni anche quando è efficace, poiché questi vincoli sono talvolta vissuti come insopportabili a lungo termine. Questa impasse terapeutica rende quindi la TRD un obiettivo prioritario di sanità pubblica a cui è urgente fornire una realistica risposta medico-economica.

La letteratura suggerisce che la stimolazione del nervo vago (VNS) ha una cinetica di efficacia unica nella depressione, in particolare nella prevenzione delle recidive a lungo termine, e quindi risponde alla mancanza di un efficace trattamento di mantenimento nella TRD. Infatti, i benefici della VNS si accumulano gradualmente nell'arco di 12-24 mesi, il che la rende complementare a trattamenti più incisivi come l'ECT. Infine, il suo profilo di efficacia-tolleranza sembra essere simile nei TRD uni e bipolari, conferendo alla VNS un posto potenzialmente unico nell'arsenale terapeutico in psichiatria. VNS è stato approvato per oltre 15 anni come trattamento per RD negli Stati Uniti e in Gran Bretagna.

L'ipotesi è che la VNS sia un'opzione terapeutica medico-economicamente efficiente per superare l'impasse terapeutica in cui si trovano attualmente i pazienti affetti da RD uni e bipolare a causa della frequenza delle recidive in trattamento.

L'obiettivo primario è quello di stimare, da un punto di vista collettivo, il rapporto costo-utilità incrementale della VNS per trattare i pazienti affetti da RD.

Gli obiettivi secondari sono valutare l'efficacia e la sicurezza del VNS, nonché posizionare il VNS rispetto all'ECT ​​che è attualmente il trattamento standard per TRD.

Questo è uno studio clinico multicentrico nazionale comparativo, aperto, randomizzato, controllato, a due gruppi paralleli che valuta l'impatto medico-economico della VNS nella popolazione con depressione resistente. I pazienti (166) affetti da depressione resistente saranno arruolati per un periodo di 24 mesi e saranno randomizzati in un rapporto (1:1) per ricevere la stimolazione del nervo vago (VNS) insieme al miglior trattamento medico (braccio VNS + BMT) o solo il trattamento medico ottimale (braccio BMT).

I pazienti che soddisfano tutti i criteri di ammissibilità saranno arruolati nello studio.

Tutti i soggetti saranno seguiti dagli investigatori o dal designato dello sperimentatore durante l'intero periodo di studio da visite in loco.

Numero di visite/partecipanti: Parteciperanno entrambi i bracci: visita di selezione (VS), visita di inclusione (VI) e visita di randomizzazione (R), M0, M2, M4, M6, M8, M10, M12, M14, M16, M18, M20 , M22 e M24. Dopo la visita di inclusione, il braccio sperimentale (VNS + BMT) parteciperà ulteriormente a un consulto neurochirurgico e anestesiologico prima di essere ricoverato in ospedale per il posizionamento del sistema VNS. Il paziente verrà infine ricoverato in psichiatria per circa 5 giorni per l'accensione del dispositivo. Se l'intensità target non è stata raggiunta durante questo ricovero, è prevista una visita di aggiustamento ogni mese per 6 mesi al fine di aumentare progressivamente l'intensità di stimolazione fino al target o ad una risposta terapeutica. Se si ottiene il target o la risposta terapeutica, il ritmo degli aggiustamenti delle impostazioni sarà a discrezione dello psichiatra. Se al termine delle prime 6 visite (da M1 a M6) non è stato possibile raggiungere l'intensità target o in assenza di una risposta clinica soddisfacente, verrà pianificata una visita ogni 3 mesi (consultazione o ricovero) per continuare a ottimizzare il VNS .