Retrait du drain le premier jour ou précoce après la MP : un essai contrôlé randomisé (FIDEL)

Introduction La chirurgie pancréatique est une discipline complexe avec un risque élevé de morbidité postopératoire telle que la fistule pancréatique (POPF) avec un impact variable sur les résultats cliniques, la collecte de liquide et les hémorragies. Pour cette raison, la mise en place peropératoire de drains intra-abdominaux (ID) pour détecter, atténuer et gérer les complications postopératoires est toujours considérée comme une pratique de routine.

Des controverses sur le placement de l'ID ont émergé d'études cliniques randomisées et non randomisées examinant son rôle possible dans l'augmentation du POPF et de la morbidité postopératoire ainsi que dans la prolongation du séjour à l'hôpital. Selon Conlon et al., la présence de drains n'a pas réussi à réduire la nécessité d'un drainage radiologique interventionnel ou d'une exploration chirurgicale en cas de sepsis intra-abdominal et a été associée au développement d'un plus grand nombre d'abcès, de collections ou de fistules intra-abdominaux. Certains auteurs rapportent des complications abdominales postopératoires significativement plus élevées après le retrait tardif de la DI. Une période prolongée d'insertion des drains est associée à un taux plus élevé de complications postopératoires avec une augmentation de la durée d'hospitalisation et des coûts, sans compter que la luxation des drains intra-abdominaux est un événement précoce et fréquent après une résection pancréatique majeure.

Le moment optimal pour le retrait du drain après une DP est encore un sujet de débat : la plupart des études ont montré que les résultats sont meilleurs lorsque les ID sont retirés au cours du jour postopératoire (POD) 3 lorsque le POPF est exclu (compte tenu d'un seuil spécifique pour l'amylase du liquide de drainage, DFA). ).

Même si de nombreux auteurs préconisent le retrait précoce des DI pour prévenir les infections intra-abdominales ou les fistules, dans la pratique clinique, de nombreux chirurgiens peuvent se sentir plus à l'aise de maintenir les DI pendant une période prolongée (plus de 3 jours), même lorsque les critères de POPF ou d'autres complications abdominales ne sont pas satisfaits. rencontré.

Dans certaines études, la corrélation entre l'amylase du liquide de drainage (DFA) dans le POD1 après résections pancréatiques et le développement du POPF a été examinée, définissant des seuils idéaux compris entre 5 000 U/L et 90 U/l3-17-20-21 (en fonction de stratification du risque peropératoire) qui peut être utilisée pour obtenir le meilleur moment pour le retrait du drain.

BUT Dans cette étude de non-infériorité, nous visons à comparer les résultats chirurgicaux postopératoires après MP chez les patients présentant un risque faible/moyen de POPF (classe de risque ISGPS ABC), qui subissent le retrait des drains POD1 par rapport au retrait POD3.

Objectif principal : survenue d'une ou plusieurs complications spécifiques au pancréas, définies selon l'ISGPS comme : 1) POPF de grade B/C ; 2) hémorragie post-pancréatectomie (HPP).

Objectifs secondaires : survenue d'une collection de liquide, sepsis, ISO, nécessité d'une réintervention, durée du séjour, CD>3, mortalité à 90 jours, réadmission.

Patients et méthodes:

Étudier le design:

Il s'agit d'une étude randomisée, contrôlée et ouverte. L'étude sera enregistrée dans le registre international standard des essais contrôlés randomisés.

Tous les patients répondant aux critères d'inclusion seront randomisés sur POD1, à l'aide de codes de randomisation générés par ordinateur.

Groupe A : Vidange sur POD 1 (en cas de POD 1 DFA < 300 U/L) Groupe B : Vidange sur POD 3 (en cas de POD 1 DFA < 300 U/L)

Technique opératoire et positionnement des drains :

Des chirurgiens pancréatiques expérimentés effectueront une pancréaticoduodénectomie standard préservant le pylore et une procédure de Whipple si la lésion infiltre le duodénum. Après résection, les anastomoses seront construites sur une seule anse jéjunale. Prise en charge du moignon pancréatique consistant en une pancréatojéjunostomie (PJ) bout à côté simple ou double couche avec des sutures interrompues non résorbables. Compte tenu du faible risque de fistule pancréatique, aucun stent trans-anastomotique externalisé ne sera posé. Une hépaticojéjunostomie bout à côté sera réalisée à 20 cm distalement du PJ avec des sutures résorbables continues ou interrompues, et une duodénojéjunostomie bout à côté avec des sutures interrompues résorbables. Deux drains penrose passifs ouverts périanastomotiques (Easyflow) sont placés en fin d'intervention à proximité de l'anastomose biliaire et à proximité de l'anastomose PJ15.

En conclusion, nous visons, à travers cet essai randomisé, à démontrer que le retrait des drains POD1 après DP n'est pas inférieur au retrait du POD3 chez les patients à risque faible et moyen et, de plus, il pourrait prévenir les complications retardées liées au retrait, aidant à guider les interventions postopératoires. soins et améliorer les résultats pour les patients.