Edzés a szív reszinkronizációs terápiát követően krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél

Irodalmi áttekintés A szívelégtelenségben szenvedő betegek testedzési kapacitása általában csökkent, fő tünete az erőfeszítés intolerancia, korai fáradtság és légszomj. Megnövekedett perifériás és centrális kemoszenzitivitás, károsodott szimpatikus egyensúly, a szimpatikus aktivitás (SA) túlsúlya mellett, valamint a baroreflex-kontroll depressziója. Az egészséges kontrollok szívizomjával összehasonlítva a krónikus LV-diszfunkcióban szenvedő betegek szívizomját a pre-szinaptikus noradrenalin (NE) felvétel és a posztszinaptikus béta-adrenoceptor-sűrűség jelentős csökkenése jellemzi. A szívelégtelenségben szenvedő betegek szívében általánosan megnövekedett SA-szint figyelhető meg. amely hozzájárulhat az LV átalakítási folyamatához. Ez az elgondolás összhangban van azzal a megállapítással, hogy a szívizom béta-adrenoreceptor-sűrűségének csökkenése, amelyet pozitronemissziós tomográfiával mértek 11C-CGP-12177-tel, röviddel az akut miokardiális infarktus (MI) után, előrejelzi a bal kamrai dilatáció előfordulását a követés során. . A szívizom béta-adrenoceptor denzitása csökkent szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a dilatált cardiomyopathia miatt, és a myocardialis béta-adrenoceptor downregulációja kifejezettebb azoknál a hypertrophiás cardiomyopathiában szenvedő betegeknél, akiknél LV-tágulás és szívelégtelenség lép fel. Ezért a szívizom béta-adrenoceptor leszabályozása általános, nem specifikus stresszre adott válasz lehet, és a szinaptikus hasadékban lokálisan megnövekedett NE-nek köszönhető. A szívelégtelenségben megfigyelt SA tartós hiperaktivitása számos mechanizmus következménye, beleértve a megnövekedett központi szimpatikus kiáramlást, a megváltozott neuronális NE újrafelvételt és az angiotenzin II szimpatikus stimulációjára adott kardiovaszkuláris válasz megkönnyítését. A CRT közepesen súlyos vagy súlyos CHF-ben és intravénás vezetési késleltetésben szenvedő betegek elfogadott kezelési módja. A 12 elvezetéses elektrokardiogramon (EKG) 120 ms-os vagy annál hosszabb QRS-intervallum által azonosított intraventricularis vezetési késések a súlyos szisztolés szívelégtelenségben szenvedő betegek legfeljebb egyharmadánál fordulnak elő, és a bal kamrai dysszinkron összehúzódásával járnak, ami az ürítés zavarához vezet. és egyes betegeknél mitrális regurgitáció. Előfordulhat kóros atrioventrikuláris csatolás (amit a PR-intervallum meghosszabbítása azonosít) és az echokardiogramon azonosított interventricularis dyssynchronia is előfordulhat. A pitvari szinkronizált biventricularis ingerléses CRT gyakran azonnal javítja a szívteljesítményt a stroke volumen (SV) növelésével és a mitralis regurgitáció csökkentésével. A súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegek részvételével végzett randomizált vizsgálatok azt mutatták, hogy a CRT a tünetek csökkenését és javuló FC-t, a súlyosbodó szívelégtelenség miatti kórházi kezelések számának csökkenését és a túlélés növekedését eredményezte. Az ExT a CHF-ben jelentős javulást eredményez a csúcs oxigénfogyasztásban (VO2peak), a várható átlagos javulás 17%. Ez különösen fontos, mivel az FC javulása a neurohormonális aktiváció, a perifériás rendellenességek és a légzési funkció javulásával függ össze. A szubmaximális terhelési kapacitás (SubMaxExC) is javul, amint azt a lélegeztetési anaerob küszöb (VAT) és a 6-MWT jelentős növekedése értékeli. A szívelégtelenségben szenvedő betegek SubMaxExC-értékének (NYHA II-III) javulása valószínűleg a vázizomtömeg (SMM) perifériás edzési adaptációjának volt köszönhető. Elméletileg az SMM erő javításával a maximális összehúzódás alacsonyabb %-a lenne felhasználva hasonló mennyiségű munka elvégzésére edzés után. Az alacsonyabb relatív izomösszehúzódástól várhatóan kevesebb vér laktát termelődik, ezáltal csökken a szén-dioxid (CO2) eltávolításának szükségessége, és így nő az áfa. Az áfa javítása azért fontos, mert lehetővé tenné a betegek számára, hogy hosszabb ideig és keményebben gyakoroljanak anélkül, hogy az áfával összefüggő negatív változások következnének be a kamrai dinamikában, és esetleg késleltetheti az ischaemiás küszöb kialakulását. Súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a SubMaxExC, mint az ExT hatásának javulásának valódi jelentése a QOL-hoz kapcsolódik, mivel a napi tevékenységek nem igényelnek VO2 csúcsot. Az összes korábbi vizsgálatot alacsony és közepes kockázatú betegekkel végezték, de a magas kockázatú betegeknek valószínűleg nagyobb szükségük van a normális, független életvitelre. Korábbi CHF-vizsgálatok eredményei azt mutatták, hogy az ExT csökkenti az NE szintjét nyugalomban és edzés közben, valamint csökkenti a központi szimpatikus idegek kiáramlását a mikroneurográfiával mérve. Az ExT a szimpatikus aktivitástól való eltolódással javítja a vagus kontrollját, és javítja a szívfrekvencia (HR) variabilitását és a HR helyreállítását a jobb szimpatikus-vagális egyensúlyhoz való visszatéréssel. Ezenkívül az ExT jelentősen csökkenti a citokinek, például az interleukin (IL)-6 és az indukálható nitrogén-monoxid-szintáz (iNOS) lokális expresszióját CHF-betegek SMM-jében, és jótékony hatással van a monocita/makrofág-endothel sejtet tükröző perifériás gyulladásos markerekre. kölcsönhatás. Az ExT ezen helyi gyulladáscsökkentő hatásai mérsékelhetik a CHF progressziójával kapcsolatos katabolikus sorvadási folyamatot. Ez fontos kérdés lehet, mivel a gyulladásos válaszok patogén szerepet játszanak a CHF kialakulásában és progressziójában. Valószínűleg a nitrogén-monoxid (NO) hozzáférhetőségének csökkenése a felelős a perifériás rezisztencia és a vezeték artériák endotéliumfüggő relaxációjának károsodásáért, és hozzájárulhat a CHF és más súlyos tünetek csökkent FC-hez. Az endothel-független értágulati rendellenességek is összefügghetnek a simaizom NO-ra adott károsodott válaszreakciójával, a NO simaizomba történő diffúziójának károsodásával vagy a CHF-hez kapcsolódó artériás megfelelőség szerkezeti változásaival. Az ExT kombinációját CRT-ben nem vizsgálták alaposan. Egy kis léptékű kísérleti tanulmány (nem randomizált) arra utalt, hogy a funkcionális kapacitás javult. A közelmúltban Patwala et al. az életminőség (QOL) és a VO2csúcs javulását jelentette az SMM-teljesítmény javulása a CRT után 3 hónapos 3 hónapos ExT hozzáadásával. Ebben a vizsgálatban az összes beteg a NYHA III. osztályába tartozott, és csak 3 hónapig tartott ExT. Keveset tudunk az ExT-ről idős, súlyos CHF-betegeknél.

Terv és módszerek A kutatási projekt célja az ExT CRT-hez történő hozzáadásának a klinikai állapotra, az ANS funkcióra gyakorolt ​​hatásának meghatározása közepesen súlyos vagy súlyos CHF-ben szenvedő ischaemiás és nem ischaemiás cardiomyopathiában szenvedő betegeknél. A vizsgálók a következő konkrét célokat értékelik: 1. A hosszú távú ExT program klinikai kimenetelre gyakorolt ​​hatásának meghatározása a CRT-t követően; 2. Határozza meg a klinikai állapot feltételezett javulásának mechanizmusait. Az 1. cél elsődleges végpontjai a klinikai állapot, nevezetesen a NYHA funkcionális osztály, a minden okból bekövetkező mortalitás, a kórházi kezelés aránya, a szívműködés, valamint a maximális és SubMax FC. A 2. cél az SA, HRV, HRR és vér endotelin-1, agyi natriuretikus peptid (BNP), IL-6, tumor nekrózis faktor (TNF)-a és C reaktív fehérje (CRP). Másodlagos végpontként a vizsgálók elemzik a neuromuszkuláris funkciót (NMF), a testösszetételt (BC) és a QOL-t. Relevancia: A szívelégtelenség megnövekedett prevalenciája, és ennek következtében a mortalitási és morbiditási rátára gyakorolt ​​​​hatások miatt a szívelégtelenség prognózisa javult az elmúlt 20 évben, de továbbra is súlyos állapot, amely jelentősen megnöveli a halálozási kockázatot a betegség kezdetét követő korai időszakban. szindróma. A populációs vizsgálatokban 30 napon belül 10%-os a halálozás. Azoknál, akik túlélik ezt a korai, magas kockázatú időszakot, az 5 éves halálozás a férfiaknál 54%, a nőknél 40%. A CHF-terápia klinikai vizsgálataiban a halálozások 50%-a hirtelen halálozásra vezethető vissza, és a progresszív szívelégtelenség a halálozások körülbelül 30%-áért felelős, ez utóbbi arány pedig a tünetek súlyosságának növekedésével növekszik. Az újonnan fellépő szívelégtelenségben szenvedő betegek bevonásával végzett populációs vizsgálatokban progresszív szívelégtelenség jelentkezik. az egyetlen leggyakoribb halálok (52%), és a hirtelen halál a diagnózis első 6 hónapjában bekövetkezett halálozások mindössze 22%-át teszi ki. Az ExT hatásosnak bizonyult a NYHA II-III stádiumú szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, mivel javítja a autonóm kontroll a vagus tónusának fokozásával és a szimpatikus aktiváció csökkentésével, javítja az edzés FC-t, QOL-t, SMM-et, értágító kapacitást, endothel diszfunkciót és csökkenti az oxidatív stresszt, a kórházi kezelést és a mortalitást. Súlyosabb betegekről nem áll rendelkezésre információ, ők a leginkább rászoruló betegek, és az ő kezelésük is jelentősen befolyásolja az egészségügyi ellátás költségeit. Ezenkívül hiányoznak tudományos kutatások a CRT utáni ExT súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegekre gyakorolt ​​hatásairól, és nincs információ mindkét terápia ANS-re gyakorolt ​​hatásáról. Így a javasolt projekt a tudományos ismeretek számos fontos hiányosságát orvosolja, amelyek potenciálisan jelentős klinikai haszonnal járnak. Módszerek: A vizsgálók ellenőrzött rétegzett kísérleti tervet alkalmaznak, longitudinális megközelítést alkalmazva 3 értékelési időponttal: alapvonal, szívimplantátum (CI) előtt (M1); 3 (M2) és 6 hónappal (M3) a kísérleti terápia (ET) után. Ez a toborzás folyamatos lesz a 24 hónap során, de a vizsgálati protokoll minden beteg számára ugyanaz. A tanulmány a legkorszerűbb ANS-elemzési módszereket alkalmazza, nevezetesen a 123I-meta-jód-benzil-guanidinnel (123I-MIBG) végzett szcintigráfiát. A vizsgálók mind a klinikai, mind a fiziológiai, mind a QOL eredményeket értékelik. A szív szimpatikus neuronális aktivitásának értékelése a 123I-MIBG-vel, az NE radioaktívan jelölt analógjával, javítani fogja a szívelégtelenség fokozott szimpatikus aktivitásáért felelős mechanizmusok megértését, valamint azt, hogy a szimpatikus túlműködés hogyan fejti ki káros hatásait. Ez a technika óriási előnyt kínál annak megértésében, hogy mi történik a szívben, összehasonlítva a gyakrabban használt izom szimpatikus idegaktivitás technikával. Az M2 értékelés felvétele lehetővé teszi számunkra az edzés intenzitásának frissítését és a kezdeti adatelemzés elvégzését. A projektünkben a csoportbeosztáshoz választott technika (életkor és etiológia randomizáció szerint rétegezve) a legjobb lehetőséget kínálja annak értékelésére, hogy a várható változások összefüggésben állnak-e az ET-vel, mivel a különböző korú és etiológiájú betegek eltérően reagáltak az ExT-re. Az ExT tervezés Wisloff eredményei alapján készült. Az AE-t AIT-vel fejlesztjük ki, mivel a korábbi eredmények jobb eredményeket mutattak, de pácienseink klinikai állapota és hosszabb beavatkozási időtartama miatt ettől eltérő (lassabb) edzési előírás szerinti progressziót alkalmazunk. Rövidebb aerob intervallumokkal kezdjük, és csak a 2. hónap végén alkalmazzák a vizsgálók ugyanazt a protokollt, mint Wisloff et al. A folyamatos testmozgásos edzésmódszerekkel összehasonlítva ez a módszer lehetővé teszi a szívelégtelenségben szenvedő betegek számára, hogy rövid ideig tartó, nagy intenzitású testmozgást végezzenek (amely megterheli a szív képességét), de a túlzott stressz és fáradtság káros hatásai nélkül. Egy másik különbség az ExT programban a rezisztív és szenzomotoros gyakorlatok (SME) beépítése. Az ilyen típusú gyakorlatok javítják a szívelégtelenségben szenvedő betegek SMM hiányát, ami pozitív következményekkel jár a mindennapi életben és a QOL-ban, valamint javítja az aerob edzésmódban nem érintett izmok izomteljesítményét. Ez a projekt bizonyítékkal szolgálhat egy hasznos és hatékony kezelésre a magas szimpatikus aktiváció (SA) csökkentésére, amely endothel diszfunkcióhoz vezet, amely mind a központi, mind a perifériás károsodáshoz hozzájárul súlyos CHF-ben szenvedő betegeknél. A szívelégtelenségben szenvedő betegeknél az SA kezdetben kompenzációs mechanizmusként emelkedik; az adrenerg rendszer krónikusan megnövekedett stimulációja azonban a szívizom remodelling folyamatának fenntartásával jár. Egy másik következmény az endothel diszfunkció, amely a perifériás rezisztencia és a vezeték artériák endothel-dependens relaxációjában nyilvánul meg, valószínűleg a NO hozzáférhetőségének csökkenése miatt. A CRT-től várható változásokon túlmenően azt feltételezzük, hogy az AIT-t használó ExT protokoll hozzáadása, valamint az állóképesség és a SME bevonása ezeknél a betegeknél maximalizálja mind a klinikai, mind a fiziológiai eredményeket. Projektünk lesz az első, amely bizonyítékot szolgáltat magára a szívre gyakorolt ​​szimpatikus és paraszimpatikus ANS-hatásokról, és arról, hogy ezek hogyan változhatnak a 6 hónapos ET alatt súlyos CHF-ben szenvedő betegeknél. A kiválasztott értékelési technikák kombinációja lehetővé teszi a várható kiigazítások és a mögöttes mechanizmusok áttekintését. Tudomásunk szerint ez a projekt lesz az első, amely pontos és érvényes módszerekkel foglalkozik a CRT utáni 6 hónapos ExT program előnyeivel a közepesen súlyos vagy súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegek ANS-én. Ezen eredmények összekapcsolása az NMF, BC, QOF és a klinikai állapot javulásával hozzájárul az ExT ezen betegek általános egészségi állapotára gyakorolt ​​hatásának további megértéséhez. Valamint az ExT program hosszabb időtartama és az M2 értékelés bevonása lehetővé teszi a változási folyamat pontosabb elemzését. Várt eredmények: Ez a tanulmány először is hozzájárul a kombinált terápia következményeinek jobb megértéséhez CHF-betegeknél. Ez a tanulmány kiterjedt jellemzést nyújthat a központi és perifériás ANS-ben bekövetkezett változásokról, amelyek nagy értéket képviselnek a betegség stabilizálása vagy regressziója szempontjából, és közvetlen hatással vannak a páciens mindennapi életére. Az ExT csoport a kontrollcsoporthoz képest várhatóan javítani fogja a projektben szereplő összes fiziológiai változót, amint azt a korábbi, kevésbé súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegekkel végzett vizsgálatokban is megfigyelték, és ez a klinikai állapot javulásához vezet. A kutatók arra is számítanak, hogy az ExT csoport jobb javulást mutat a klinikai eredményekben és az egészséggel kapcsolatos QOL-ban, ami az általános egészségügyi költségek csökkenéséhez vezet.