Физические упражнения после сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Обзор литературы Как правило, пациенты с ЗСН имеют сниженную переносимость физической нагрузки, с основными симптомами непереносимости усилий, ранней усталостью и одышкой. У них также наблюдается повышенная периферическая и центральная химиочувствительность, нарушение симпатовагального баланса с преобладанием симпатической активности (СА) и сниженный контроль барорефлексов. По сравнению с миокардом здоровых людей миокард больных с хронической дисфункцией ЛЖ характеризуется значительным снижением пресинаптического захвата норадреналина (НЭ) и постсинаптической плотности бета-адренорецепторов. В сердце больных ХСН отмечается генерализованное повышение СА. это может способствовать процессу ремоделирования ЛЖ. Эта концепция согласуется с выводом о том, что снижение плотности миокардиальных бета-адренорецепторов, измеренное с помощью позитронно-эмиссионной томографии с 11C-CGP-12177, вскоре после острого инфаркта миокарда (ИМ), является прогностическим фактором возникновения дилатации ЛЖ при последующем наблюдении. . Плотность миокардиальных бета-адренорецепторов снижается у пациентов с СН из-за дилатационной кардиомиопатии, а снижение регуляции миокардиальных бета-адренорецепторов более выражено у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, у которых развивается дилатация ЛЖ и СН. Следовательно, подавление миокардиальных бета-адренорецепторов может быть общей неспецифической реакцией на стресс и может быть связано с локальным увеличением количества NE в синаптической щели. Устойчивая гиперактивность СА, наблюдаемая при СН, является следствием нескольких механизмов, включая усиление центрального симпатического оттока, измененный нейрональный обратный захват норадреналина и усиление реакции сердечно-сосудистой системы на симпатическую стимуляцию ангиотензином II. СРТ является признанным методом лечения пациентов с ЗСН средней и тяжелой степени и задержкой внутрижелудочкового проведения. Задержки внутрижелудочковой проводимости, определяемые интервалом QRS 120 мс и более на электрокардиограмме (ЭКГ) в 12 отведениях, возникают у трети пациентов с тяжелой систолической СН и связаны с диссинхронным сокращением ЛЖ, что приводит к нарушению опорожнения и, у некоторых пациентов, митральная регургитация. Также могут возникать аномальное атриовентрикулярное сопряжение (выявляемое по удлинению интервала PR) и межжелудочковая диссинхрония, выявляемая на эхокардиограмме. СРТ с предсердно-синхронизированной бивентрикулярной стимуляцией часто сразу улучшает работу сердца за счет увеличения ударного объема (УО) и уменьшения митральной регургитации. Рандомизированные исследования с участием пациентов с тяжелой СН показали, что СРТ приводит к уменьшению симптомов и улучшению ФК, снижению числа госпитализаций по поводу ухудшения СН и увеличению выживаемости. ExT при ЗСН приводит к значительным улучшениям пикового потребления кислорода (VO2peak) с ожидаемым средним улучшением на 17%. Это особенно важно, поскольку улучшение ФК связано с улучшением нейрогормональной активации, периферических нарушений и вентиляционной функции. Субмаксимальная переносимость физической нагрузки (SubMaxExC) также улучшается, о чем свидетельствует значительное увеличение вентиляционного анаэробного порога (VAT) и 6-MWT. Улучшение SubMaxExC у пациентов с сердечной недостаточностью (NYHA II-III), вероятно, было связано с периферической тренировочной адаптацией массы скелетных мышц (СММ). Теоретически, улучшая силу SMM, меньший % максимального сокращения будет использоваться для выполнения аналогичного объема работы после тренировки. Ожидается, что более низкое относительное сокращение мышц будет производить меньше лактата в крови, тем самым уменьшая потребность в удалении углекислого газа (CO2), тем самым увеличивая НДС. Улучшение НДС важно, так как оно позволяет пациентам тренироваться дольше и интенсивнее без негативных изменений в желудочковой динамике, связанных с НДС, и, возможно, может отсрочить наступление ишемического порога. Для пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью истинное значение улучшения SubMaxExC как эффекта ExT связано с качеством жизни, поскольку участие в повседневной деятельности не требует VO2peak. Все предыдущие исследования были проведены с пациентами с низким и умеренным риском, но пациенты с высоким риском, вероятно, имеют большую потребность в том, чтобы вести нормальную, независимую жизнь. Результаты предыдущих исследований ЗСН показали, что ЭксТ снижает уровень норадреналина в покое и во время физической нагрузки, уменьшает отток центральных симпатических нервов по данным микронейрографии. ЭксТ также улучшает контроль блуждающего нерва за счет отклонения от симпатической активности и улучшает вариабельность сердечного ритма (ЧСС) и восстановление ЧСС с возвращением к лучшему балансу симпатического и блуждающего нервов. Кроме того, ЭксТ вызывает значительное снижение локальной экспрессии цитокинов, таких как интерлейкин (ИЛ)-6 и индуцируемая синтазы оксида азота (iNOS), в СММ у пациентов с ЗСН и оказывает благотворное влияние на маркеры периферического воспаления, отражающие моноцитарно-макрофагально-эндотелиальные клетки. взаимодействие. Эти местные противовоспалительные эффекты ЭксТ могут ослаблять катаболический процесс истощения, связанный с прогрессированием ЗСН. Это может быть важным вопросом, поскольку воспалительные реакции играют патогенную роль в развитии и прогрессировании ХСН. Вероятно, нарушение доступности оксида азота (NO) ответственно за нарушение эндотелий-зависимой релаксации периферического сопротивления и кондуитных артерий и может способствовать снижению ФК при ХСН и других тяжелых симптомах. Также аномалии эндотелий-независимой вазодилатации могут быть связаны с комбинацией нарушенной чувствительности гладких мышц к NO, нарушением диффузии NO в гладкие мышцы или структурными изменениями артериальной податливости, связанными с CHF. Комбинация ЭксТ в СРТ недостаточно изучена. Одно мелкомасштабное пилотное исследование (не рандомизированное) показало, что функциональные способности улучшились. Совсем недавно Патвала и соавт. сообщили об улучшении качества жизни (QOL) и VO2peak за счет улучшения показателей SMM с добавлением 3-месячной ExT через 3 месяца после CRT. В этом исследовании все пациенты относились к классу III по NYHA, а длительность ЭксТ составляла всего 3 месяца. Мало что известно о ЭксТ у пожилых пациентов с тяжелой ЗСН.

План и методы Целью данного исследовательского проекта является определение влияния добавления ЭксТ к СРТ на клиническое состояние, функцию ВНС у пациентов с ишемической и неишемической кардиомиопатией с умеренной и тяжелой ХСН. Исследователи будут оценивать следующие конкретные цели: 1- Определить влияние долгосрочной программы ExT после CRT на клинический результат; 2-Определить механизмы предполагаемого улучшения клинического состояния. Первичными конечными точками для цели 1 являются клинический статус, а именно функциональный класс по NYHA, смертность от всех причин, частота госпитализаций, сердечная функция и максимальная и субмаксимальная ФК. Для цели 2: SA, HRV, HRR и эндотелин-1 крови, мозговой натрийуретический пептид (BNP), IL-6, фактор некроза опухоли (TNF)-a и C-реактивный белок (CRP). В качестве вторичных конечных точек исследователи будут анализировать нервно-мышечную функцию (NMF), состав тела (BC) и качество жизни. Актуальность: В связи с увеличением распространенности ЗСН и, как следствие, с последствиями для показателей смертности и заболеваемости, прогноз СН за последние 20 лет улучшился, но она остается серьезным заболеванием с заметно повышенным риском смерти в ранний период после начала заболевания. синдром. В популяционных исследованиях смертность к 30 дню составляет 10%. Для тех, кто переживает этот ранний период высокого риска, 5-летняя смертность составляет 54% у мужчин и 40% у женщин. В клинических испытаниях терапии ЗСН 50% смертей приходится на внезапную смерть, а на прогрессирующую СН приходится около 30% смертей, причем последняя пропорция увеличивается по мере увеличения тяжести симптомов. быть единственной наиболее частой причиной смерти (52%), при этом внезапная смерть составляет только 22% смертей в течение первых 6 месяцев после постановки диагноза. вегетативный контроль за счет повышения тонуса блуждающего нерва и снижения симпатической активации, улучшает физическую нагрузку, качество жизни, SMM, сосудорасширяющую способность, эндотелиальную дисфункцию и снижает окислительный стресс, госпитализацию и смертность %. Информация о более тяжелых пациентах отсутствует, и они больше всего нуждаются в лечении, и их лечение также значительно повлияет на затраты на здравоохранение. Кроме того, отсутствуют научные исследования о влиянии ЭксТ после СРТ на пациентов с тяжелой ХСН и нет информации о влиянии обоих видов терапии на ВНС. Таким образом, предлагаемый проект позволит устранить ряд важных пробелов в научных знаниях с потенциально большими клиническими преимуществами. Методы. Исследователи будут использовать контролируемый стратифицированный план эксперимента, используя лонгитюдный подход с 3 временными точками оценки: исходный уровень, до имплантации сердца (CI) (M1); через 3 (М2) и 6 мес (М3) после экспериментальной терапии (ЭТ). Это будет непрерывный набор в течение 24 месяцев, но протокол исследования будет одинаковым для всех пациентов. В исследовании будут использованы современные методы анализа ВНС, а именно сцинтиграфия с 123I-мета-иодобензилгуанидином (123I-MIBG). Исследователи будут оценивать как клинические, физиологические результаты, так и результаты QOL. Оценка активности симпатических нейронов сердца с помощью 123I-MIBG, меченого радиоактивным изотопом аналога НЭ, улучшит понимание механизмов, ответственных за повышенную симпатическую активность при СН, и того, как гиперактивность симпатического отдела оказывает вредное воздействие. Этот метод предлагает огромное преимущество для понимания того, что происходит в сердце, по сравнению с более широко используемым методом активности симпатических нервов мышц. Включение оценки M2 позволит нам обновить интенсивность упражнений, а также провести анализ исходных данных. Кроме того, метод, выбранный в нашем проекте для группового распределения (рандомизация по возрасту и этиологии), дает наилучшую возможность оценить, будут ли ожидаемые изменения связаны с ЭТ, поскольку пациенты разного возраста и этиологии по-разному реагировали на ЭксТ. Дизайн ExT был выполнен на основе результатов Вислоффа. AE будет разработан с помощью AIT, поскольку предыдущие результаты показали лучшие результаты, но из-за клинического состояния наших пациентов и большей продолжительности вмешательства мы будем использовать другую (более медленную) последовательность упражнений. Мы начнем с более коротких аэробных интервалов, и только в конце 2-го месяца исследователи будут использовать тот же протокол, что и Wisloff et al. По сравнению с непрерывными методами тренировок этот метод позволяет пациентам с сердечной недостаточностью выполнять короткие периоды упражнений с высокой интенсивностью (которые нагружают возможности сердца), но без вредных последствий чрезмерного стресса и усталости. Еще одним отличием программы ExT является включение резистивных и сенсомоторных упражнений (SME). Эти виды упражнений восполнят дефицит СММ у больных ХСН, что положительно скажется на повседневной деятельности и КЖ, а также повысит мышечную работоспособность мышц, не задействованных в аэробном режиме упражнений. Этот проект может предоставить доказательства полезного и мощного лечения для снижения высокой симпатической активации (СА), которая приводит к эндотелиальной дисфункции, способствующей как центральным, так и периферическим нарушениям у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью. У больных ХСН СА первоначально увеличивается как компенсаторный механизм; однако хронически повышенная стимуляция адренергической системы связана с поддержанием процесса ремоделирования миокарда. Другим последствием является эндотелиальная дисфункция, проявляющаяся нарушением эндотелийзависимой релаксации периферического сопротивления и кондуитных артерий, что, скорее всего, связано с нарушением доступности NO. Помимо ожидаемых изменений от CRT мы предполагаем, что добавление протокола ExT, который использует AIT и включение выносливости и SME для этих пациентов, максимизирует как клинические, так и физиологические результаты. Наш проект будет первым, в котором будут представлены доказательства симпатического и парасимпатического действия ВНС на само сердце и того, как они могут быть изменены в течение 6 месяцев ЭТ у пациентов с тяжелой ЗСН. Комбинация выбранных методов оценки позволит получить обзор ожидаемых адаптаций и лежащих в их основе механизмов. Насколько нам известно, этот проект будет первым, в котором с помощью точных и достоверных методов будут рассмотрены преимущества 6-месячной программы ЭксТ сразу после СРТ на ВНС у пациентов с ХСН средней и тяжелой степени. Связывание этих результатов с NMF, BC, QOF и улучшением клинического состояния будет способствовать дальнейшему пониманию влияния ExT на общее состояние здоровья этих пациентов. Кроме того, более длительный период программы ExT и включение оценки M2 позволят более точно проанализировать процесс изменений. Ожидаемые результаты: Это исследование, во-первых, будет способствовать лучшему пониманию последствий комбинированной терапии у пациентов с ХСН. Это исследование может предоставить обширную характеристику изменений в ВНС, как центральной, так и периферической, что будет иметь большое значение для стабилизации или регресса заболевания с непосредственным влиянием на повседневную жизнь пациента. Ожидается, что группа ЭксТ по сравнению с контрольной группой улучшит все физиологические параметры, включенные в проект, как это наблюдалось в предыдущих исследованиях с менее тяжелыми пациентами с ХСН, и это приведет к улучшению клинического состояния. Исследователи также ожидают, что группа ExT продемонстрирует лучшее улучшение клинических результатов и качества жизни, связанного со здоровьем, что приведет к снижению общих затрат на здравоохранение.